Сетчатка и стекловидное тело

С помощью органа зрения человек получает 90% информации об окружающем мире. Глаз представляет собой целый комплекс оптических систем, взаимодействующих друг с другом. Нарушение работы любой структуры повлечет за собой частичную потерю зрения или его ухудшение. В строении глаза выделяют светопреломляющие системы: роговица, хрусталик и стекловидное тело, а также светочувствительную – сетчатка.

Сетчатка покрывает всю поверхность сосудистой оболочки, воспринимает свет и преобразует световую энергию в нервный импульс, после чего он отправляется в центральную нервную систему, где формируется окончательное изображение.

Стекловидное тело располагается между сетчаткой и хрусталиком, в виде гелеобразного вещества. До конца наукой не изучено, поэтому представляет особый интерес. Обладает интересным анатомическим и морфологическим строением и механизмом саморегуляции.

Строение стекловидного тела глаза

Стекловидное тело (СТ) представляет собой прозрачное, не имеющего цвета гелеобразное вещество, расположенное в полости глазного яблока. Занимает собой более 50% пространство глаза, имеет вид шара. Стекловидное тело делится на пограничную мембрану, канал (идет от сетчатки к хрусталику, является редуцированной артерией стекловидного тела), собственно стекловидное тело.

Гистологически субстанция стекловидного тела представлена коллагеновыми фибриллами, между которыми располагается гиалоурановая кислота, удерживающая воду, благодаря этому стекловидное тело держит форму, даже если на него оказывается давление. Сухое вещество гелеобразного вещества разнообразно, можно обнаружить все микроэлементы, аминокислоты и другие продукты организма (мочевина, глюкоза, холестерин, фосфаты, белки), однако на прозрачность в норме это не влияет из-за низкой концентрации в 1,12%. В центре гель по своей консистенции водянистее, чем на периферии, где происходит сгущение.

Стекловидное тело не способно к регенерации и при травмах замещается внутриглазной жидкостью.

В 1977 году провели эксперимент с окрашиванием стекловидного тела, в результате были обнаружены полости, которые иначе назвали цистернами. Полости сообщаются между собой, формируя кольцевидный канал в проекции цилиарного тела.

Крепится стекловидное тело в нескольких местах. Одно из них, самое главное, реснитчатый эпителий, задняя капсула хрусталика, образуя связку, в области диска зрительного нерва.

Функции стекловидного тела

• поддерживает форму глаза в его привычном шаровидном виде благодаря своей форме и упругости;
• преломляет и проводит свет до сетчатки;
• обеспечивает постоянство показателя внутриглазного давления;
• обеспечивает связь сетчатки и сосудистой оболочки;
• участвует в обмене веществ внутри глаза.

Заболевания стекловидного тела

Патологические изменения стекловидного тела по происхождению могут быть врожденные и приобретенные, сопровождающиеся нарушением прозрачности среды.

Врожденные нарушения

- Персистирующее гиперпластическое первичное СТ

В процессе эмбрионального развития стекловидное тело имеет сосудистую сеть, которая к рождению редуцирует и не нарушает оптических свойств. Однако существует аномалия, в результате которой в новорожденный период остаются тонкие тяжи или пленки от эмбриональных сосудов. Обычно тяжи тянутся от сетчатки к центральной части стекловидного тела. Процесс чаще всего односторонний, характеризуется меньшим размером хрусталика относительно здорового глаза.

Хрусталик также может втягиваться в патологический процесс, мутнеть и набухать, что отражается на качестве зрения. Объем хрустали начинает занимать всю переднюю камеру и оказывать давление на роговицу, чем вызовет ее помутнение. Кроме вышеперечисленного, у детей может наблюдаться повышение внутриглазного давления, глаукома, в редких случаях полная потеря зрения.

- Персистирующая гиалоидная артерия

Развивается у детей, родившихся раньше срока. Проявляется в виде тяжа от сетчатки и до задней капсулы хрусталика, в норме там находится канал. Патология имеет односторонний характер, чаще обнаруживается в виде небольших частей артерии, которая напоминает вид веревки, свободно плавающей в стекловидном теле. В единичных случаях артерию окружает соединительная ткань, существенно ухудшая зрение.

Приобретенные нарушения

- Воспаления стекловидного тела

Эндофтальмит возникает при нарушении целостности глазного яблока с занесением инфекции. Это может быть язвы роговицы, травмы глаза, хирургические вмешательства, увеиты. Воспаление всегда переходит на сосудистую оболочку с ярко выраженной клиникой. Диагностически при осмотре глазного дна выявляется желто-зеленый рефлюкс.

При попадании инфекционного возбудителя в организм, в стекловидном теле в последнюю очередь образуются антитела за счет низкой антигенности. Однако в случае, например, открытого ранения, воспалительный процесс быстро активизирует иммунную систему, что проявляется в появлении плавающих помутнений в СТ.

Отсутствие своевременного лечения приведет к образованию шварт и отслойки сетчатки, а также к субатрофии глазного яблока.

Гемофтальм

Кровоизлияние в стекловидном теле - появление крови в пространстве между хрусталиком и сетчаткой, вследствие повреждения сосудов. Клинически проявляется резким ухудшением остроты зрения, появлением черной пелены или точек перед глазами. Этому предшествует разрыв сосудов, как результат соматических заболеваний организма, сосудистых новообразований, а также последствия травм.

Лечение может быть консервативным (при частичном кровоизлиянии) или хирургическим (удаление стекловидного тела с последующим замещением на синтетический гель).

Если объем экссудата до 15%, то функция восстановится полностью. При 25% возможна отслойка сетчатки, что удлинит время регенерации. 75% зрение полностью не восстановится, а при 100% человек может ослепнуть, если не провести срочное хирургическое вмешательство.

Группы риска: сахарный диабет, артериальная гипертензия, нарушение свертываемости крови, склонность к ломкости артериол, авитаминоз, дистрофические изменения.

Деструкция стекловидного тела

Деструкцией стекловидного тела называют появление нетипичных включений, тяжей, помутнений или изменение плотности гелеобразного вещества.

Другое название патологии – задняя отслойка стекловидного тела, в результате которого СТ сморщивается и уменьшается в размере, отслаиваясь от сетчатки. Так как одно из мест крепления – диск зрительного нерва, то при плотном сращении возрастает риск отслойки сетчатки.

Главный признак, определяющий наличие патологии: жалобы на посторонние зрительные аномалии перед глазами, в виде мушек или паутинки.

Заболевание встречается после 60 лет из-за возрастного нарушения метаболических процессов, но может развиться раньше по ряду причин:

• травмы глаза;
• отслойка сетчатки;
• длительное течение диабета;
• ретинопатия недоношенных и возрастная;
• инфекционные заболевания;
• паразитарные болезни (занос током кровью возбудителя в полость глаза);
• дистрофия сетчатки;
• воспаления сосудистой оболочки;
• сердечно-сосудистые заболевания (тромбообразование, атеросклероз, ломкость сосудов);
• авитаминоз (в большей степени нехватка витамина С);
• осложнения лучевой болезни.

Патогенез

Деструкция стекловидного тела – полиэтиологическое заболевание, поэтому существует несколько механизмом развития патологического процесса.

• Возрастная деструкция: на 98,97% СТ состоит из воды, с возрастом этот процент постепенно уменьшается, увеличивается содержание сухих веществ. Происходит уменьшение объема и увеличение плотность гелеобразного вещества, нарушается его прозрачность, что проявляется затуманенностью зрения.
• Влияние сахарного диабета: основным звеном в патогенезе занимает высокий уровень глюкозы, которая токсически действует на клеточные структуры, в совокупности с оксидативным стрессом, происходит повреждение эндотелия, нарушается липидный обмен, проявляющейся в повышении триглицеридов и дислипидемии. Это приводит к ускорению атерогенеза и образованию микроаневризм.

Повышение давления и проницаемости кровеносной сети ретины способствует выходу экссудата. Индуцируется выделение фактора роста эндотелия (VEGF), из-за чего происходит новообразование сосудов и их рост. Но стенки являются неполноценными, ломкими и имеют повышенную проницаемость, а так как сахарный диабет сопровождается повышенным давлением в кровяном русле, то новообразованные капилляры провоцируют повторное появление крови и биологически активных веществ в СТ. Все это приводит к формированию тяжей и помутнений.

• Миопия: при данной патологии форма глазного яблока отличается от нормальной, за счет вытяжения по передне-задней оси. Высокая преломляющая сила оптической системы глаза формирует круги светорассеивания, негативно влияющие на стекловидное тело и сетчатку. Под действие усиленной световой энергии происходит перекисное окисление липидов, выделение активного кислорода, что нарушает саморегуляцию биохимических процессов внутри СТ. Возникает деструкция и дистрофия сетчатки.
• Травмы: открытые ранения всегда сопровождаются гемофтальмом, при выходе крови в полость активизируется фибриноген, который направлен на прекращение кровотечения. Полученные сгустки крови могут самостоятельно рассосаться при небольших объемах, в ином случае происходит морфологическая перестройка коллагеновых фибрилл с формированием соединительной ткани и тяжей.

Классификация деструкции стекловидного тела:

• Нитевидная. Определяются нити белого или серого цвета, характерно для близорукости.
• Зернистая. При осмотре видны зерна серого и коричнево цвета, характерно для травм, воспалительных заболеваний, опухолей, отслойки сетчатки.
• Кристаллическая. Обнаруживаются кристаллы во взвешенном состоянии, при нарушении обмена холестерина, солей кальция и магния.

Частичная деструкция со временем переходит в полную и может наступить слепота.

Симптомы заболевания

• наличие «мушек», помутнения постоянного характера;
• «мушки» не меняют формы и расположения;
• зрительные аномалии четко выражены при хорошей освещенности, на светлых поверхностях.

Наличие дополнительного симптома в виде «вспышек» или «разряда молнии», говорит о расслоении сетчатки.

Повышенное давление, боль в затылке, гиперемия лица означают сосудистую этиологию в деструкции стекловидного тела.

Наличие темных точек и черной пелены, которое пропадает после длительного вертикального положения, сообщает о кровоизлиянии в стекловидное тело.

Диагностика патологии

Обследование начинается с опроса пациента, включающий в себя анамнез про наследственность, общие соматические заболевания, травмы и хирургические вмешательства. Жалобы на нарушение функции органа, в какое время суток, после какого происшествия состояние ухудшилось, как долго имеется симптоматика.

• Исследование остроты зрения
• Офтальмоскопия. Можно обнаружить атипичные включения, тяжи в СТ и окружающих пространствах. Обнаруживается отслоение сетчатки, разрывы и кровоизлияния. Проводится в совокупности с надавливанием на белок орбиты склеральным депрессором.
• Измерение внутриглазного давления, показатели должны быть повышены.
• Периметрия. Перед началом процедуры в кабинете врача закрываются все источники света, голова пациента фиксируется в специальном аппарате, где на экране с определенной частотой появляются объекты. Когда один из объектов зафиксируется и будет четко виден, пациент нажимает кнопку. Глаза проверяются поочередно, что повышает достоверность исследования. Полученные показатели сравнивают с нормой границ полей зрения.
• Оптическая когерентная томография. Позволяет получить точные данные о состоянии тканей глаза, их толщине и наличия деструктивных процессов, нитей или кристаллов. Можно рассмотреть ткани до 1 микрометра на снимке, который сохраняется, и в реальном времени. Процедура не требует подготовки и совершенно безболезненная.

Лечение деструкции

При незначительных образованиях проводят консервативную терапию: витаминотерапия, препаратами викасолом и аскорутином. Могут предложить рассасывающую терапию, которая включает внутривенное введение раствора натрия хлорида и парабульбарных инъекций. Вводят липазу, трипсин и фибринолизин. Однако если в течение наблюдения изменений не произошло, переходят к хирургическим методам:

• витрэктомия;
• витреолизис.

Витрэктомия – это хирургическая операция в офтальмологии с минимальными травматическими повреждениями. В ходе офтальмологической операции удаляется часть или все стекловидно тело, что способствует лучшему доступу к патологическому участку ретины или удалению примесей, которые снижают прозрачность среды.

Удаленное СТ замещают газовой смесью, силиконовым маслом, синтетическим гелем. Все вещества должны отвечать требованиям:

• безопасность;
• прозрачность;
• биосовместимость;
• гипоаллергенность;
• долговечность;
• соответствие по консистенции удаленному стекловидному телу;
• должно соответствовать по функциональности .

Операция проводится под анестезии, вид по усмотрению врача. Используется векорасширитель для хорошей фиксации, затем делается три прокола в склере для инфузионной канюли, осветительного прибора и витреотома. С помощью них содержимое отсасывается и заменяется искусственной смесью. Для удачной операции хирургу необходимо прозрачность хрусталика и зрачка. Если у больного имеется катаракта, то сначала нужно заменить хрусталик.

После витрэктомии проводят лазерную коагуляцию для надежного соединения сетчатки и сосудистой оболочки, в целях профилактики кровотечений.

Лазерный витреолизис более щадящее лечение, при котором удаляется очаговые изменения стекловидного тела. Под термическим и фотохимическим действием луча зерна деструкции превращаются в плазму, а затем помутнение переходит в газообразное состояние.

Осложнения

К возможным осложнениям лазерного витреолизиса относят синдром сухого глаза, воспаление конъюнктивы, сужение полей зрения. Однако в скором времени состояние приходит в норму.

В послеоперационном периоде после витроэктомии осложнения встречаются редко, к ним относятся:

• гемофтальм;
• вторичная глаукома;
• катаракта;
• воспалительные процессы;
• помутнение роговицы.

Связь с сетчаткой

Стекловидное тело крепится в области диска зрительного нерва. Прочность связи значительно ниже, чем в других местах, однако при развитии деструктивных процессов это может повлечь серьезные патологические изменения. При уменьшении размеров стекловидного тела или образования тяжей, вызовет натяжение и отслоение сетчатки. Все это приводит к резкому ухудшению работы сенсорного органа.

В профилактических целях необходимо ежегодно посещать офтальмолога, вести здоровый образ жизни и ответственно относиться к своему здоровью.

Автор статьи: Миронов А. В.