Операция по удалению катаракты с заменой хрусталика
Содержание:
Как работает хрусталик глаза
Показания к замене хрусталика
Когда нельзя проводить операцию
Методы удаления катаракты
Замена хрусталика глаза лазером и ультразвуком – ход операции
Подготовка к операции и выбор ИОЛ
Послеоперационный период и возможные осложнения

Одно из самых распространенных глазных заболеваний в пожилом возрасте – катаракта, помутнение хрусталика. Только в одной офтальмоклинике микрохирургии в неделю, в среднем, выполняется порядка 40-50 операций по замене хрусталика при катаракте, за месяц – порядка 200, за год –2400.

Как работает хрусталик глаза

Хрусталик – биологическая прозрачная двояковыпуклая линза преломляющей силы 18-20 диоптрий. Вместе с роговицей они составляют оптическую систему глаза.

Снаружи хрусталик покрывает плотная хрусталиковая капсула, или сумка. Под передней капсулой плотными рядами расположены клетки эпителия, из которых формируются хрусталиковые волокна. Растут они всю жизнь, укладываясь правильными рядами от периферии к центру.

Внутри глаза хрусталик вертикально подвешен к волокнам цинновой связки, которые вплетаются в его капсулу.

Слаженная работа цилиарной мышцы, натяжение и расслабление цинновой связки меняют форму эластичного хрусталика и обеспечивают мгновенную перефокусировку зрения – аккомодацию.

 Это – общепринятая теория аккомодации Дондерса, но в ней есть и не до конца изученные аспекты. Кроме того, есть и другие теории и гипотезы, противоречащие описанной.

У молодых людей хрусталик абсолютно прозрачный, с голубоватым оттенком. К 40-45 годам центр хрусталика начинает уплотняться, склерозироваться, приобретает слегка желтоватый оттенок. Такое состояние называется факосклерозом. В это время происходит естественная утрата эластичности всей биологической оптической структуры и наступает время возрастной дальнозоркости – пресбиопии.

Показания к замене хрусталика

У пожилых людей в прозрачном хрусталиковом веществе появляются помутнения различной локализации, мешающие светопроницаемости и нарушающие светопреломление. По мере развития событий мутнеет весь орган и существенно ухудшается зрение – развивается катаракта.

Изменения могут возникать не только в силу возраста, но и из-за болезней общего характера (сахарный диабет), приема лекарственных препаратов (стероидные гормоны), травм глаза и пр.

Основное показание к операции по замене хрусталика при катаракте – снижение зрения и возникающее из-за этого ухудшение качества жизни.

То есть нет такого правила, что пациент видит 4 строчки – ему операция показана, а если 7 строчек – делать нельзя. При неосложненной катаракте подход индивидуальный, учитывают и возраст пациента, и его профессию или хобби, и степень плотности катарактального ядра, и сопутствующие глазные и общесоматические заболевания.

Подтолкнуть к принятию решения о необходимости операции по замене хрусталика при катаракте в ближайшие сроки могут осложнения – те состояния, при которых промедление грозит негативными последствиями. Самые распространенные из них – слабость связочного аппарата и подвывих хрусталика, а также набухание хрусталикового вещества.

При подвывихе хрусталика существует опасность, что в ходе операции под действием ультразвука порвется циннова связка, на которой он «подвешен», и хрусталик опустится на глазное дно. Чтобы избежать подобного осложнения, проводят тщательную предоперационную подготовку и, при выявлении патологии, рекомендуют не медлить с вмешательством.

В прошлое ушли рекомендации: «Ждать созревания катаракты» - для современных технологий это может привести к осложнениям, а порой и к невозможности проведения операции.

Стадии катаракты

Второе по частоте состояние, заставляющее торопиться с операцией по удалению катаракты с заменой хрусталика – набухание содержимого хрусталиковой сумки. Это приводит к частичному или полному закрытию путей оттока глазной жидкости, повышению внутриглазного давления и развитию вторичной глаукомы. При отсутствии лечебных мероприятий исход – атрофия зрительного нерва и необратимая слепота.

Помимо помутнения хрусталика, показанием к его замене могут быть и отклонения рефракции (близорукость, дальнозоркость) высоких степеней при невозможности лазерной коррекции.

В этих случаях подлежат удалению прозрачные хрусталиковые волокна, а хорошее зрение обеспечивает искусственная интраокулярная линза (ИОЛ) соответствующей силы.

К медицинским показаниям для удаления катаракты также относят:

  • появление анизометропии (большой разницы в рефракции между глазами) из-за катаракты, что сопровождается выраженным зрительным дискомфортом;
  • необходимость диагностики и лечения заболеваний сетчатки (диабетической ретинопатии, возрастной макулодистрофии и пр.);
  • другие патологические состояния, спровоцированные катарактой – факогенныйувеит, факолитическая глаукома и т.п.;
  • травма глаза с нарушением целостности капсулы хрусталика. При этом состоянии содержимое хрусталиковой сумки оказывает токсическое воздействие на глазные структуры, что сопровождается неинфекционным воспалением.

Перед назначением операции по замене хрусталика при катаракте офтальмолог тщательно обследует больного, выявляет все «за» и «против» вмешательства, оценивает прогноз по зрению и обсуждает его с пациентом.

Когда нельзя проводить операцию

Абсолютные противопоказания делают невозможным проведение операции ни на момент осмотра, ни в будущем. При относительных такая возможность сохраняется после устранения ограничений.

Абсолютными противопоказаниями для вмешательства будут терминальные стадии глазных болезней с утратой базовых зрительных функций и при этом отсутствует спровоцированная катарактой патология.

 В таких случаях операция по замене хрусталика при катаракте не приведет к восстановлению зрения, даже частичному. К подобным патологическим состояниям относят:

  • терминальную глаукому;
  • полную атрофию зрительного нерва любого происхождения;
  • старую тотальную отслойку сетчатки;
  • тяжелую ретинальную патологию ( пролиферативнаявитреоретинопатия тяжелой степени, последствия нарушения кровообращения в центральных сосудах и пр.).

Относительные противопоказания:

  • острота зрения на больном глазу удовлетворяет пациента;
  • нет условий для полноценного послеоперационного лечения (отсутствие ухода, невозможность самостоятельного закапывания капель, неадекватность и пр.);
  • общесоматические состояния или болезни, наличие которых не позволяет безопасно провести операцию по замене хрусталика при катаракте ( инфаркт или инсульт в анамнезе за последние 6 мес, некомпенсированный сахарный диабет или артериальная гипертензия, обострение хронических болезней суставов, почек, ЛОР-органов и пр.).

Проведение вмешательства необходимо отложить и в случае простудных заболеваний на момент операции, воспалений глаза или век, офтальмогипертензии, гипергликемии свыше 11.0 ммоль/л, гипертоническом кризе.

После нормализации состояния и устранении ограничений проведение оперативного лечения становится возможно.

Методы удаления катаракты

На сегодняшний день офтальмохирургами используются механические и энергетические методы операций по устранению катаракты.

В случае механических техник (интра- и экстракапсулярная экстракция – ИЭК, ЭЭК) ядро хрусталика извлекают из глаза единым образованием или инструментами разламывают на крупные фрагменты. При невозможности сохранить капсульный мешок хрусталик удаляют полностью. Для этого необходим достаточно большой разрез на границе лимба и роговицы – около 1.5 см. Соответственно, после окончания вмешательства на разрез накладывают герметизирующий шов. В послеоперационном периоде у пациента наблюдается «неровность» поверхности роговицы, вызванная швом – постоперационный астигматизм, который ухудшает качество зрения.

Механические методики операции по замене хрусталика при катаракте применяют при выраженной слабости связочного аппарата органа, плотном катарактальном ядре и высоком риске развития дистрофии роговицы.

Решение о выборе метода операции принимает офтальмохирург на приеме после всестороннего обследования и обсуждает с пациентом, объясняя нюансы.

Предпочтительно проводить удаление катаракты глаз с заменой хрусталика современными бесшовными техниками – факоэмульсификацией или лазерной экстракцией. Методики позволяют провести вмешательство через самогерметизирующиеся  тонннельные разрезы размером 1.8-2 миллиметра. Минимизация разрезов позволяет избежать индуцированного искажения поверхности роговицы – астигматизма. Восстановление зрения в неосложненных случаях происходит на следующий день после оперативного лечения и, при отсутствии сопутствующей патологии, полностью удовлетворяет пациентов.

Замена хрусталика глаза лазером и ультразвуком – ход операции

В подавляющем большинстве случаев операции по замене хрусталика при катаракте выполняют методом факоэмульсификации (ФЭК). Последнее время появилась модификация  - лазерное сопровождение ФЭК.

Операция, где все этапы проводят исключительно с помощью лазерного излучения – лазерная экстракция катаракты (ЛЭК) – не получила массового распространения.

Лазер или ультразвук

Проводят оперативное лечение амбулаторно, длительность операции – 15-30 минут, в зависимости от степени сложности и навыков офтальмохирурга. Предварительно выполняют седацию – успокаивающую внутривенную инъекцию и закапывают в глаз мидриатик, добиваясь максимального расширения зрачка. Этап подготовки – около 1 часа, общее время нахождения в клинике – 2-3 часа.

  1. Первый этап вмешательства – формирование тоннельных разрезов для ввода инструментов для метода ФЭК проводят алмазным ножом, в случае фемто-секундного сопровождения – лазерным лучом.
  2. Второй этап – вскрытие и удаление центральной части передней капсулы хрусталика – капсулорексис, при ФЭК производят механическим инструментом, при фемто-лазерной ФЭК – лазером.
  3. Третий этап – разделение ядра на крупные фрагменты в первом случае делают механическим инструментом (от использования ультразвука на этом этапе стараются отказаться), во втором – также фемто-секундным лазером. Дальнейшее дробление вещества хрусталика на мелкодисперсную эмульсию во всех модификациях проводят ультразвуком. Полученную взвесь аспирируют, в шовную борозду капсульной сумки устанавливают искусственную интраокулярную линзу (ИОЛ). Вымывают вискоэластик – гелеобразное вещество для защиты роговицы.
  4. После извлечения инструментов тоннели самопроизвольно герметизируются, операция по удалению катаракты с заменой хрусталика закончена.

Подготовка к операции и выбор ИОЛ

При первичном обращении к офтальмологу для постановки диагноза, планирования операции и подбору искусственного хрусталика для замены пациент проходит расширенное обследование в условиях микрохирургической клиники.

Продолжительность обследования – 2-3 часа, при этом могут быть закапаны глазные капли для расширения зрачка, что исключает работу с опасными механизмами и вождение машины на протяжении 6-8 часов после диагностики.

Проверяют остроту зрения, рефракцию, внутриглазное давление, проводят осмотр за щелевой лампой и, если позволяет прозрачность оптических сред, глазное дно. Дополнительно исследуют поля зрения, чувствительность сетчатки и зрительного нерва, выполняют УЗИ глазного яблока и расчет силы ИОЛ. Список обследований могут дополнять конфокальная микроскопия клеток эндотелия роговицы, томография и пр.

По результатам обследования микрохирург рекомендует те или иные модели ИОЛ.

Так, пациентам без сопутствующей патологии могут быть предложены мультифокальные ИОЛ для хорошего зрения на любых расстояниях, при наличии астигматизма – торические моно- или мультифокальные ИОЛ. Решение принимает хирург, исходя из пожеланий пациента и состояния его зрительного анализатора. Среди прочих равных возможностей выбирать лучше акриловые ИОЛ с желтым фильтром. Искусственные интраокулярные линзы из акрила зарекомендовали себя как самые надежные и устойчивые к внешним влияниям. Желтый фильтр и УФ-защита в современных ИОЛ предупреждает разрушение сетчатки, улучшают цветопередачу.

Перед операцией по замене хрусталика при катаракте необходимо пройти врачей: терапевта, ЛОР, стоматолога и сдать общеклинические анализы. Исследования позволяют исключить наличие очагов хронической инфекции в полости рта, ушей, носа, обострение других воспалительных процессов и снизить риск осложнений.

За 3 дня до вмешательства, как правило, назначают инстилляции антибиотиков и противовоспалительных средств в тот глаз, который готовят к операции.

Послеоперационный период и возможные осложнения

После оперативного лечения на глаз накладывают монокулярную повязку, снять котрую разрешают или сразу по приезду домой, или на следующий день утром. Выдают на руки рекомендации по закапыванию капель. Используют, как правило, 2 препарата.

На протяжении 30 дней вводят некоторые ограничения, в основном это касается физических нагрузок, наклонов, перегревания и переохлаждения. Необходимо избегать ситуаций, когда в оперированный глаз попадает водопроводная вода, а также запрещено спать на стороне операции 2 недели.

В неосложненных случаях зрение качественно улучшается на следующий день после вмешательства, окончательное становление зрительных функций занимает месяц.

Осмотры врача в обязательном порядке проходят на 1-й, 7-й и 28-30-й день.

Запись к офтальмологу Миронову Андрею Викторовичу

Осложнения

Довольно часто послеоперационный период сопровождает преходящее (транзиторное) повышение внутриглазного давления – офтальмогипертензия. Считают, что для его развития имеет значение «осыпание» пигмента зрачкового края радужки, недостаточное вымывание вискоэластика, что создает засорение дренажной системы и временное нарушение оттока водянистой влаги. Для купирования состояния назначают гипотензивные капли сроком на 1-2 месяца под контролем ВГД. Качество зрения не страдает.

Наиболее распространенное осложнение – воспалительный неинфекционный (асептический) процесс внутри глаза разной степени тяжести. Процент подобных случаев при адекватной предоперационной подготовке и обследовании минимален. Чаще всего он представлен иридоциклитом. Оптимально – противовоспалительное лечение в условиях глазного стационара, при подостром процессе возможна амбулаторная терапия. Прогноз зависит от степени мощности воспаления и глубины поражения.

Развитие эндотелиально-эпителиальной дистрофии (ЭЭД) может быть спровоцировано воздействием ультразвука при изначально недостаточной плотности клеток эндотелия. Для оценки степени риска проводят конфокальную микроскопию, при повышенном риске отдают предпочтение шовным методикам ЭЭК. Осложнение вызывает тотальный отек роговицы, зрение низкое, на уровне сотых долей или счета пальцев у лица. Для лечения применяют кератопротекторы, ношение лечебной контактной линзы и пр. Прогноз по зрению неблагоприятный.

Стоимость

Цена операции по замене хрусталика при катаракте напрямую зависит от стоимости ИОЛ. Проводят подобные вмешательства и в государственных, и в частных клиниках по ОМС. На оплату оперативного вмешательства государство выделяет небольшую сумму, с трудом покрывающую расходы частных клиник на одноразовые инструменты, расходные материалы, оборудование. Для снижения себестоимости, как правило, имплантируют ИОЛ невысокой ценовой категории.

Стоимость «классической» ФЭК в городах центральной части России с имплантацией ИОЛ ведущих производителей (США, Великобритания, Израиль) порядка 50 тысяч, с фемтосекундным лазерным сопровождением – порядка 80 тысяч рублей.

При установке интраокулярных линз премиум-класса (торических, мультифокальных, торических мультифокальных) стоимость операции по удалению катаракты с заменой хрусталика начинается от 60 тысяч. Фемтосекундная ФЭК – от 90 тысяч рублей.


Автор статьи: Миронов А. В.