Макулярный разрыв. Симптомы. Лечение, операция

Макулярный разрыв – это патологическое состояние, при котором в макулярной зоне сетчатки формируется дефект в фовеолярной части, создающийся из-за перенатяжения преретинальных слоев стекловидного тела и приводящий к резкому ухудшению качества зрения. Макула (или «желтое пятно») представляет собой часть ретинальной оболочки, которая выглядит как желтое округлое пятно с поперечным размером до 5-5,5 мм и большой концентрацией лютеина (пигмента). Эта зона сетчатки имеет особое строение и обеспечивает центральное зрение. При макулярном разрыве зрение утрачивается стремительно. Патология способна приводить к полной слепоте и считается самой частой причиной стойкого и необратимого ухудшения зрения среди людей старше 60-65 лет.

Макулярный разрыв сетчатки чаще обнаруживается среди женщин или лиц старше 40-60 лет. Заболевание существенно ухудшает качество жизни пациента и способно стать причиной инвалидности. Любые подозрения на его возникновение всегда должны становиться поводом для обращения к офтальмологу, диспансерного наблюдения и лечения.

Классификация

В зависимости от причин развития макулярные разрывы классифицируют на:

• первичные – макулярная часть сетчатки страдает из-за невыясненных причин (предположительно из-за проявления витреомакулярного тракционного синдрома);
• вторичные – вызываются специфическими изменениями в стекловидном теле, травмами (в том числе хирургическими), формированием кисты, которая впоследствии вскрывается и повреждает ткани желтого пятна.

По характеру изменений в расположении клеток Мюллера в зоне желтого пятна и степени проявлений витреомакулярного тракционного синдрома выделяют два типа макулярного разрыва:

• растрескивающийся;
• разрывающийся.

По характеру повреждения тканей макулярные разрывы разделяют на:

• Ламмерлярный разрыв. Он является неполным и сопровождается частичным разрушением поверхностных отделов желтого пятна. В зависимости от степени выраженности ламмелярные разрывы подразделяются на тракционные и дегенеративные. Тракционные повреждения выглядят как обычная эпиретинальные мембраны с неповрежденным элипсоидальным слоем. Дегенеративные нарушения макулы представляют собой шизисоподобную конфигурацию.
• Сквозной разрыв. Развивается во время перифовеолярной отслойки и являются результатом передне-задней и динамической витреомакулярной тракции. Эти повреждения макулы могут восстанавливаться после полной отслойки благодаря пролиферации глиальных клеток сетчатки, которые мигрируют к краям разрыва.

В зависимости от размеров повреждения желтого пятна разрывы делят на:

• малые – до 250 мкм;
• средние – от 250 до 400 мкм;
• большие – более 400 мкм.

Макулярный разрыв может быть одно- или двухсторонним. Почти у 80% пациентов с такой патологией повреждение желтого тела одностороннее.

Макулярный разрыв: стадии

• I – предразрыв. Указывает на начало формирования дефекта макулы и заканчивается формированием интраретинальной кисты.
• II – ламмелярный разрыв. Макулярная область сетчатки поражается, но фоторецепторный слой сохраняется. Киста, находящаяся между наружным и внутренним ядерным слоем волокон Ганле, разрывается и создает тракцию, под воздействием которой отрывается одна из кистозных стенок. Это механическое действие вызывает надрыв сетчатки в зоне макулы.
• III – сквозной разрыв. Разрыв в зоне макулы усугубляется до состояния отверстия округлой формы и появления отека вокруг образующегося повреждения.

Профессионалами для классификации стадий макулярного разрыва может применяться система, которая базируется на основании результатов ОКТ.

Причины и механизм развития макулярного отверстия

Для того чтобы понять, как возникает, что такое макулярный разрыв сетчатки и чем опасен для зрения этот вид повреждения желтого тела, необходимо четко представлять себе анатомию и физиологию этой части сетчатки глаза. Строение и функционирование человеческих органов зрения можно сравнить с фотоаппаратом.

В переднем отделе глаза есть линза (хрусталик), фокусирующая изображение на тканях сетчатки с фоторецепторами. Эта часть сверхчувствительной ткани нервной системы выглядит как несколько слоев, которые взаимосвязаны между собой не только анатомически, но и метаболически. После отражения от объекта лучи проникают в ретинальную ткань и фокусируются. Находящиеся в виде скопления клеток на сетчатке фоторецепторы (особые клетки – «палочки» и «колбочки») обеспечивают детальное восприятие окружающего мира.

Органы зрения человека на 80% заполнены стекловидным телом. В его состав входит коллаген и гиалуроновая кислота. Стекловидное тело поддерживает форму глаз. В молодом возрасте его большая часть состоит из каркаса в виде хаотично расположенных фибрилл из коллагена. Эти элементы располагаются в гиалуроновой кислоте с вязкоупругой консистенцией.

Коллагеновые фибриллы прикрепляются к поверхности сетчатки именно в зоне макулы. По мере взросления человека состав стекловидного тела подвергается возрастным изменениям. На протяжении нескольких лет оно сжимается и может отрываться от поверхности желтого пятна.

Во время отсоединения от макулы стекловидное тело создает тракции, которые впоследствии вызывают надрывы. Из-за нарушений в анатомическом строении желтого тела может развиваться атрофия фоторецепторов и качество зрения будет ухудшаться.

Нарушить нормальное строение и работу макулы могут следующие причины:

• травмы органов зрения или головы – разрывы провоцируются прямым или непрямым (контузией) механическим действием на череп или глаза;
• миопия высокой степени – нарушения целостности макулы вызываются изменениями, которые претерпевает «близорукий глаз»;
• травмы во время операций – разрывы провоцируются хирургическим вмешательством и появляются по неосторожности или вследствие тяжести патологии, чаще всего возникают при операциях по поводу регматогенной отслойки.

Повышать вероятность появления макулярного разрыва могут дополнительные факторы:

• гипертоническая болезнь;
• чрезмерные физические нагрузки;
• частые стрессовые ситуации;
• сахарный диабет;
• отслойка сетчатки;
• увеит;
• эпиретинальная мембрана;
• окклюзия ретинальной вены.

Симптомы макулярного разрыва

Выраженность клинических проявлений определяется стадией макулярного разрыва. При предразрыве у больного нет жалоб на ухудшение зрения и обычно такие повреждения становятся случайной находкой во время проведения диагностики по поводу другого заболевания. Ламеллярный разрыв оказывает более выраженное влияние на состояние зрения, но может оставаться незамеченным, поскольку пациенты нередко не спешат обращаться к врачу, списывая появившиеся неспецифичные симптомы на переутомление или другие уже имеющиеся заболевания (например, катаракту). Сквозной макулярный разрыв сопровождается более резкими ухудшениями в качестве зрения и именно на этой стадии больные чаще всего обращаются к специалисту.

Заподозрить проявление ламмелярного или сквозного разрыва макулы можно по следующим симптомам:

• искажение очертаний предметов;
• изогнутость прямых линий;
• заметное и явное ухудшение остроты зрения;
• нарушения в восприятии цвета, объема, размеров, формы или состояния покоя и движения изображения (предмета или явления);
• затруднения во время чтения (строчки сливаются, выпадают буквы);
• ощущение пелены перед глазами;
• виденье вспышек в виде молнии;
• затруднения при работе с мелкими деталями.

Даже один из вышеперечисленных симптомов является поводом для обязательного обращения к офтальмологу. Только всестороннее обследование у специалиста помогает заподозрить и выявить нарушения в целостности желтого тела.

Помните! Малые макулярные разрывы иногда могут закрываться без лечения и требуют только наблюдения специалиста. Однако примерно в 50% случаев они могут прогрессировать. В итоге симптоматика заболевания будет возрастать и грозить осложнениями, которые порой бывают необратимыми.

При запущенных случаях макулярного разрыва ухудшается не только качество зрения, но и существенно ограничивается объем навыков, необходимых для профессии и полноценной жизни. У некоторых пациентов окружающий мир не только «искажается», но и в наборе симптомов появляется ощущение бесцветного (или серого) пятна. Оно мешает нормальной визуализации предметов как на ближнем, так и на дальнем расстоянии.

В некоторых случаях пациенты с макулярным разрывом, которые в связи со своей чрезмерной занятостью, часто страдают от общего и зрительного переутомления, отмечают, что все проявления на время исчезают после ночного сна. Это обстоятельство заставляет некоторых людей думать о том, что симптомы макулярного разрыва вызывается переутомлением и визит к специалисту откладывается на потом.

Помните! Исчезновение проявлений нарушений в целостности желтого пятна вызывается тем, что ночью его внутренняя оболочка плотнее прилегает к стенке. Это положение сохраняется и около 2 часов после пробуждения, но впоследствии нормальная «стыковка» вновь нарушается и признаки разрыва появляются вновь.

Не забывайте! Своевременное выполнение такой офтальмохирургической операции как витрэктомия существенно влияет на возможность возвращения зрения и прогнозы по наступлению слепоты!

Современные методы диагностики

Во время осмотра офтальмолог внимательно знакомится с особенностями клинического случая и проводит визометрию. Врач задает вопросы о присутствующих у больного жалобах, уточняет наличие у него хронических заболеваний и выясняет данные о роде деятельности и образе жизни. Также проводятся тесты Амслера, Вотцке-Аллена. Далее определяется объем предстоящего обследования, которое в нашей клинике проводится при помощи современной компьютеризированной аппаратуры экспертного класса и позволяет получить максимально полную картину разрыва в зоне макулы.

При необходимости пациента направляют на консультации профильных специалистов (кардиолога, терапевта, эндокринолога и пр.), поскольку в дальнейшем составление плана лечения будет зависеть и от первопричины разрыва макулы.

Инструментальные методы диагностики

Для всестороннего обследования могут использоваться следующие методики офтальмологической диагностики:

• тонография – для измерения внутриглазного давления и изучения гидродинамики глаза;
• офтальмоскопия – для детального изучения состояния глазного дна и оценки степени прозрачности сред глаза;
• биомикроскопия – выполняется после расширения зрачка специальными каплями, проводится с применением щелевой лампы и с предварительной установкой специальной трехзеркальной линзы Гольдмана для детального изучения передней камеры глазного яблока, хрусталика, стекловидного тела, роговой и радужной оболочки;
• УЗИ глаза – для выявления изменений в стекловидном теле;
• компьютерная периметрия – для высокоточного определения и выявления нарушений в границах и полях зрения;
• флюоресцеиновая ангиография (ФАГ) – для детального изучения состояния сетчатки глаза и других сосудистых структур глаза;
• оптическая когерентная томография (ОКТ) – для сканирования макулы инфракрасными лучами и получения снимков поперечных и продольных срезов, позволяющих прижизненно выявлять даже минимальные изменения в толщине и состоянии разных слоев желтого тела.

Именно ОКТ является «золотым стандартом» в обследовании пациентов с макулярным разрывом и различными патологиями сетчатки.

После изучения всех результатов исследования, которые благодаря отлаженной системе диагностики в нашем центре получаются в самые короткие сроки, офтальмолог принимает решение о необходимости лечения макулярного разрыва.

Лечение

До 1991 года для лечения макулярного разрыва применялись консервативные методы, но прорыв в развитии офтальмохирургии позволил сократить время такой терапии и улучшить ее результативность. Появление современной методики витрэктомии сделало операцию по устранению разрыва макулы «золотым стандартом» и большинство ведущих офтальмологов отказалось от попыток лечить это опасное своим прогрессированием заболевание медикаментозными или другими устаревшими способами.

При ламмелярных разрывах, которые находятся в самом начальном этапе развития и не превышают 400 мкм, устранение дефекта возможно при помощи особенной инъекции. Суть этой методики заключается во введении такого современного препарата как Окриплазмин. В его составе находится рекомбинантная протеаза, обладающая активностью против ламинина и фибронектина.

Принцип действия препарата основывается на способности особой протеазы растворять тангенциальные тракции стекловидного тела и ткани, прикрепляющие макулу к стекловидному телу. Успешность введения Окриплазмина при макулярном разрыве наблюдается примерно у 40% пациентов с показаниями к данной манипуляции, связанными с присутствием в зоне желтого тела витреомакулярной тяги.

В нашей клинике витреоретинальная хирургия макулярного разрыва – это полное соблюдение всех правил по подготовке и хирургическому лечению в рамках международного стандарта. Развитие офтальмохирургии позволило выполнять малоинвазивные операции не только при сквозном, но и при ламмелярном разрыве.

Основная цель витрэктомии направляется на удаление части стекловидного тела, которое тянет за собой макулу и вызывает ее разрыв. Поставленная задача достигается малоинвазивным путем. Во время операции незначительное количество газа при помощи специальных инструментов доставляется в необходимую область. В итоге скопление газа оказывает компрессию на сетчатку, и та плотно прилегает сосудистой оболочке.

Витрэктомия проводится под местной анестезией и для ее выполнения применяются особые порты с калибром 25G и мини инструменты диаметром не более 0,56 мм. Все манипуляции безболезненные и не требуют наложения швов. Эта офтальмооперация может проводиться в амбулаторных условиях.

Для устранения макулярного разрыва офтальмохирург выполняет 3 надреза-прокола, в которые вводятся самогермитизирующие порты. В одну канюлю вводится 0,9% раствор хлорида натрия, во вторую – витреотом, а в третью – эндоскопическая подсветка.

Высокоскоростной витреотом выглядит как полая трубка с просветом, диаметр которой составляет 0,3-0,5 мм. Внутри трубки находится двигающийся с большой скоростью нож. Этот инструмент применятся для измельчения пораженных участков и их последующей трансформации в гель и эвакуации из глаза. При необходимости для разграничения контуров внутренней пограничной мембраны применяется краситель на водной основе.

Этот называемый пилингом этап витрэктомии является важной частью удаления макулярного разрыва. Качество его выполнения предопределяет успешность всей операции, поскольку от качества «зачистки» зависит плотность прилегания сетчатки к сосудистым структурам и последующее заживление поврежденных тканей.

Для лучшего прилегания краев операционного поля применяется методика тампонирования стерильным воздухом или газово-воздушной смесью. Эта манипуляция выполняется в самом последнем этапе витрэктомии. Создающийся во время операции пузырь из воздуха самопоглощается тканями за 2-4 недели и на его месте появляются естественные жидкости. В сложных случаях для тампонады может использоваться силикон, который удаляется после заживления путем несложной манипуляции.

Витрэктомия занимает около 30-40 минут. После операции для устранения «стандартного» (то есть неосложненного) макулярного разрыва необходимый результат по восстановлению зрения наблюдается в 99% случаев. Повторная помощь офтальмохирурга необходима только в нетипичных и редких случаях, длительных или посттравматических ситуациях.

При необходимости во время витрэктомии могут выполняться другие офтальмохирургические манипуляции, цель которых направляется на устранение сопутствующих патологий. Например, факоэмульсификацией роговицы и имплантацией ИОЛ.

Важно! После витрэктомии следует соблюдать все рекомендации врача.

Послеоперационный период

В первые часы после витрэктомии следует на протяжении суток держать голову лицом вниз. Именно в таком положении проведенная тампонада будет оказывать максимальный эффект. Во время соблюдения рекомендованной позы необходимо следить, чтобы спинка носа на протяжении 50-55 минут из часа была параллельной к полу. Остальные 5-10 минут можно выполнять необходимые действия.

Накладываемую после витрэктомии повязку нельзя снимать на протяжении 24-36 часов. Точной время ее ношения укажет оперирующий офтальмохирург, которые руководствуется особенностями клинического случая.

В первые 4 суток голова должна направляться лицом вниз максимальное количество времени. Постепенно врач разрешает «ослаблять» этот режим и пациент может больше времени посвящать обычным действиям.

Восстановительный период после операции обычно занимает около 10-14 дней. За это время создаются максимально благоприятные условия для заживления макулярного разрыва, а введенный газ полностью рассасывается. Для улучшения заживления и профилактики осложнений пациенту назначаются глазные капли, в состав которых входят антибиотики и глюкокортикоиды. В зависимости от клинического случая они применяются на протяжении 1-2 месяцев.

В период восстановления после витрэктомии нельзя проводить седацию закисью азота и летать на самолете. В этом периоде необходимо ограничивать физические нагрузки и минимизировать стрессовые ситуации. На протяжении указанного врачом времени должно предотвращаться любое агрессивное воздействие на глаза: холодной или высокой температуры, хлорированной воды или косметических средств. При необходимости врач дает дополнительные рекомендации.

Обычно послеоперационный период после операции по поводу устранения макулярного разрыва не нуждается в госпитализации, и пациент приходит в клинику на профилактические осмотры в указанное врачом время.

Как восстанавливается качество зрения?

Как быстро и насколько эффективно будет восстанавливаться качество зрения после операции зависит от особенностей клинического случая и своевременности выполнения витрэктомии. Более успешные прогнозы характерны для пациентов с ламмелярными разрывами.

Профилактика

Для предупреждения развития макулярного разрыва следует:

• избегать травм головы и глаз;
• вовремя посещать офтальмолога после 60-65 лет для профилактического осмотра;
• выполнять все рекомендации при лечении миопии;
• вовремя лечить хронические заболевания;
• проводить профилактику гипертонии и вовремя принимать препараты для коррекции артериального давления.

Цены на лечение

Стоимость лечения макулярного разрыва зависит от применяемого метода и цены предварительного обследования. Она может быть различной в разных клиниках и при разных клинических случаях. Если у вас остались вопросы о примерной стоимости операции или выполнении инъекции Окриплазмина, то обращение к операторам нашего колл-центра поможет вам получить ответы на все интересующие вас вопросы и записаться на прием к офтальмологу в удобное для вас время.

Автор статьи: Миронов А. В.