Операция по удалению катаракты и глаукомы

Сочетательный патогенез обоих заболеваний встречается довольно часто и является основной причиной развития слепоты в 38% случаев. Избежать этого поможет комплексное операбельное лечение, позволяющее спасти зрение и восстановить его остроту.

Особенности развития

Совмещённые катаракта и глаукома – это два параллельно развивающиеся процесса, имеющие характерные причины возникновения, и симптомы, подавляющие наибольшую часть основного зрения. При катаракте снижается чёткость восприятия; окружающий мир видится как сквозь туман. Глаукома способствует сужению оптического поля. В этом случае у пациента сохраняется туннельное зрение при дисфункции периферического видения. Такие зрительные возможности не позволяют человеку жить обычной жизнью: водить автомобиль, читать, заниматься мелкой моторикой и пр. Необходимо обязательное лечение, которое поможет остановить утрату зрительной функции. В противном случае патологические процессы приведут к необратимым изменениям внутренних глазных структур, наихудшим результатом которых будет полная слепота.

Одна из патологий часто является осложнением другой. Вторичная катаракта диагностируется чаще. Кроме того, известно, что её прогрессирование происходит активнее на фоне имеющейся глаукомы, чем в случае сенильного помутнения хрусталика.

Для развития совместного патогенеза большое значение имеет возраст.

У людей старше 50 лет риск возникновения катаракты уже довольно высок в силу замедленного метаболизма. Глаукома же может появиться в любом возрасте, но у пожилых пациентов на фоне катарактального поражения часто наблюдается стойкое повышение внутриглазного давления (ВГД).

Глаукома

Физиологической нормой считается свободная циркуляция внутриглазной жидкости без застоя при фиксированном уровне ВГД. В случае избыточной выработки глазной влаги или её затруднённой миграции вследствие частичной или полной закупорки выводящего канала внутриглазное давление становится стабильно завышенным. В этих условиях постепенно происходит деформация, дистрофия внутренних глазных органов, негативно сказывающаяся на способности видеть. Особенно страдают сетчатка и зрительный нерв. Их структурные элементы под действием высокого ВГД медленно атрофируются без возможности восстановления. При отсутствии своевременной медицинской помощи ситуация может стать тотальной и привести к гибели нервных окончаний, а, следовательно, к слепоте.

Глаукома опасна своей бессимптомностью на начальном этапе.

Однако признаки развивающейся патологии будут проявляться всё более явственно с течением времени и выражаться:

• ощущением напряжения или сдавленности в глазу;
• покраснением, болезненностью;
• затуманенным видением при недостаточном освещении;
• сужением оптического поля от периферии к центру.

Причин такого состояния несколько, однако основными считаются: плохая наследственность, рефракционные нарушения высокой степени, аномальное строение дренажной глазной системы, пожилой возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия, воспалительные офтальмологические заболевания и др. 

Катаракта

Объектом патологического поражения является хрусталик – биологическая линза глаза. В норме она прозрачна и способна менять кривизну, обеспечивая необходимую аккомодацию. Вследствие нарушенных (замедленных) обменных процессов линза постепенно мутнеет. В большинстве случаев патология начинается на краевых участках, продвигаясь к центру. Катаракта созревает довольно медленно, поэтому зрительные нарушения  поначалу не столь явные. Часто они успешно корректируются с помощью очков или контактных линз.

Однако, мутнея, линза становится плотной, аккомодирующие свойства теряются. Корригирующая оптика уже не способна оптимизировать зрение. Восприятие становится затруднённым, неясным, очертания предметов – искажёнными, цвета – блёклыми. Зрелая катаракта может привести к дисфункции органов задней глазной камеры, что повлечёт за собой тотальную потерю зрения.

Основной причиной заболевания является преклонный возраст, когда метаболизм уже серьёзно нарушен. Но в ряде случаев катаракта развивается вследствие травмы, сопутствующих хронических патологий, химического или иного облучения, отслойки сетчатки, длительного приёма некоторых лекарств и пр.

Причины одновременного поражения глаза

У больных глаукомой риск развития катаракты повышается в 3 раза, особенно если первичная патология прогрессирует в псевдоэксфолиативной форме. Особенностью такого генеза являются глубокие дистрофические процессы глазных сред, сопровождающиеся множественными белёсыми отложениями в области хрусталика и ресничного тела.

Также известно, что после проведения антиглаукомной хирургии (трабекулэктомии) вторичное помутнение хрусталика выявляется более чем в 60% случаев.

Эти и другие факты развития катаракты на фоне глаукомы говорят о том, что причины такого состояния кроятся в нарушениях гидродинамики и гемомикроциркуляции, присущих условиям нестабильного ВГД. Эти процессы напрямую участвуют в поддержании метаболического баланса, который нарушается при перепадах офтальмотонуса. Естественно, при постоянном дисбалансе обменных реакций, спровоцированном глаукомным генезом,  катарактальные изменения в хрусталике неизбежны.

Другой причиной вторичного помутнения биолинзы является длительное лечение антиглаукомными препаратами. Гипотензивное действие этих лекарств при постоянном приёме также способствует изменению окислительно-восстановительных реакций внутриглазных структур, способствующих возникновению катаракты.

Доказано, что у пациентов с глаукомой структура хрусталика подвержена определённым изменениям, касающихся передней и задней капсулы. Последняя претерпевает наибольшие деформации, связанные с истончением и ослаблением, более выраженными, чем при старческой катаракте. К тому же в таких линзах обнаружены щелевые дефекты, обусловленные влиянием витреума. Наличие таких аномальных особенностей хрусталика при имеющейся глаукоме делает его особенно уязвимым и способствует появлению первых помутнений уже после 40 лет.

В офтальмологической практике встречается немало случаев, когда офтальмогипертензия развивается на фоне зрелой катаракты. Связано это с особенностями патогенеза первичного заболевания, выражающимися в набухании помутневшей биолинзы и увеличении в объёме. В результате этого в значительной мере перекрываются пути оттока глазной влаги, что приводит к неизменному росту ВГД. Если процесс будет постоянным, то развитие глаукомы неизбежно.

Одновременный патогенез обеих патологий требует пристального внимания медиков, поскольку довольно быстро приводит к значительному ухудшению зрительной функции. Выбор операбельной терапии в этом случае однозначен, поскольку вылечить катаракту медикаментозными средствами нельзя. При этом важно свести к минимуму риск глаукомного поражения нервных окончаний, также используя хирургический подход. 

Можно ли оперировать глаукому и катаракту вместе?

В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально. До недавнего времени это считалось недопустимым, поскольку риск резкого возрастания офтальмотонуса после удалённой катаракты был очень высок. В таких случаях применялась методика двойного оперирования. Сначала хирургическим путём устранялась глаукома (параметры ВГД приводились в норму). Через 1-1,5 месяца выполнялось повторное вмешательство с целью удаления катаракты. Недостатков такого решения проблемы множество, поскольку двойная хирургия – это увеличенные риски осложнений и долгая реабилитация.

Современная офтальмохирургия предлагает комплексное лечение, такое как операция глаукомы и катаракты одновременно. Это позволяет, в первую очередь, сэкономить время, поскольку оба заболевания устраняются в результате одного оперирования. Такой факт немаловажен, т.к. прогрессирование болезни необходимо остановить до того, как пострадает зрительный нерв.

В случае, когда нестабильный офтальмотонус является следствием помутнения хрусталика, выполняется операция факоэмульсификации (ФЭК) с имплантированием ИОЛ. Протез имеет размеры, соответствующие параметрам здоровой линзы, поэтому не препятствует свободному оттоку глазной секреции. ВГД приходит в норму и повторная операция не требуется.

При развитии катаракты на фоне офтальмогипертензии проводится операция глаукомы и катаракты одновременно. Первая устраняется посредством непроникающей глубокой склерэктомии, вторая – методом ФЭК с установкой ИОЛ.

Решение об оперировании принимается лечащим врачом на основе диагностических данных и с учётом всех возможных рисков, позволяющих спрогнозировать результат, наиболее благоприятный для пациента.

В чём преимущества комплексной операции?

Операция глаукомы и катаракты одновременно обладает весомыми достоинствами по сравнению  с двойной хирургией. Пациент избавляется от обеих патологий сразу за одну процедуру. Это убережёт его от лишних рисков, значительно сократит восстановительный период и сэкономит деньги.

Вся операция проводится за 20-30 минут под местной анестезией, а, значит, легче переносится (важно для пациентов в возрасте).

Хирургическое удаление катаракты и глаукомы не требует наложения швов, пациент может покинуть клинику в день операции.

Важно то, что признаки восстанавливающегося зрения заметны уже через несколько часов после лечения: исчезает туманность, расплывчатость, расширяется поле видения, повышается контрастность, четкость восприятия. После оперирования пациенту предписано соблюдать нехитрый перечень правил, позволяющий обезопасить восстановленные зрительные функции и сохранить их на долгие годы.

Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ)

Хирургия проводится с целью восстановить баланс глазной влаги и тем самым привести в норму значения ВГД. Особенностью метода является неинвазивность, т.е. отсутствие проникновения хирургических инструментов внутрь глазной полости.

Естественной дренажной системой глаза, обеспечивающей миграцию водяного секрета, является трабекулярный аппарат. При открытоугольной форме глаукомы он не способен функционировать в полной мере, провоцируя застойные явления влаги в глазном яблоке, что в свою очередь, приводит к постоянно высокому ВГД. Суть операции заключается в создании искусственного оттока жидкости из передней глазной камеры посредством увеличения проницаемости трабекулярной зоны.  Для этого хирург удаляет наружные стенки шлеммова канала и обнажает десцеметову мембрану, освобождая её лимбальные края. Таким образом уменьшается сопротивление миграции секрета из глаза.

Важным преимуществом такого метода является постепенное снижение офтальмотонуса до нормальных значений. При этом пациент не испытывает резких болей или иного дискомфорта. Хирургия считается малотравматичной и безопасной, потому широко применяется в качестве антиглаукомного метода.

Непроникающая глубокая склерэктомия часто сочетается с другими вспомогательными способами лечения, увеличивающими её эффективность. Наиболее актуальным является установка коллагеновых дренажей, облегчающих отток секрета и препятствующих формированию рубцовой ткани. Такие участки уплотняют межтрабекулярное пространство, вновь создавая преграды на пути миграции внутриглазной жидкости, снижая послеоперационный результат.

Не менее востребованы лазерные методики при НГСЭ, позволяющие корректировать действия хирурга с высокой точностью и избегать нарушений целостности глазного яблока.

Факоэмульсификация катаракты (ФЭК)

Такая операция по удалению катаракты считается наиболее эффективной и безопасной. Она малотравматична, т.к. не является полостной, а, значит, риск возникновения послеоперационных осложнений минимален. При этом зрение пациента восстанавливается достаточно быстро, не требуя длительного стационарного наблюдения.

Все манипуляции хирург осуществляет через микроразрез, сделанный на склере. При помощи специальных инструментов врач достигает поражённого хрусталика и воздействует на него ультразвуковым или лазерным факоэмульсификатором. При этом мутная хрусталиковая масса, содержащаяся в капсуле, разрушается на множественные сегменты до эмульсионного состояния.

Полученную субстанцию тщательно вымывают из капсулы с помощью трубчатой системы. После этого взамен удалённого органа вживляется имплантат. Он оснащён крепёжными элементами, надёжно фиксирующими его на определённом месте.

В завершении операции из глазной полости убирают весь используемый инструментарий, закапывают антибактериальные капли и накладывают стерильную повязку. При этом склеральный микроразрез не нуждается в сшивании. Он заживает самостоятельно через несколько дней.

Искусственный хрусталик обладает многими свойствами природного органа, изготавливается из гипоаллергенных материалов. После проведённой ФЭК с установкой ИОЛ к пациенту возвращается ясность и чёткость видения, устранены рефракционные дефекты. 

Как проходит совместная операция?

Операция глаукомы и катаракты одновременно зависит от того, какая из патологий является основной. В случае вторичной офтальмогипертензии, возникшей как следствие катарактального созревания, проводят ФЭК. Однако перед операцией необходимо снизить уровень ВГД до приемлемых значений, позволяющих осуществить хирургическое вмешательство. Для этого пациенту назначаются гипотензивные препараты, которые применяются вплоть до дня оперирования.

 Во время манипуляции пациент находится в сознании, под местным обезболиванием. Хирург сначала удаляет мутную линзу, а затем заменяет её протезом. ИОЛ имеет меньшие размеры по сравнению с катарактальным хрусталиком, поэтому не препятствует оттоку глазного секрета. Уровень ВГД нормализуется, и угрозы глаукомного поражения зрительного нерва больше нет.

 Если же глаукома является основным заболеванием, а катаракта присоединилась позже, то проводят совмещённую манипуляцию, состоящую из 3 этапов:

• ФЭК, избавляющей от катаракты;

• НГСЭ, нормализующей офтальмотонус;
• имплантации ИОЛ.

После проведённой хирургии пациент на несколько часов нуждается в покое, после чего может быть выписан из клиники при отсутствии признаков осложнений.

Противопоказания

Операция глаукомы и катаракты одновременно требует тщательного анализа патогенеза, выявления всех его особенностей, исходя из которых, врач принимает решение о проведении такой хирургии или раздельном лечении патологий.

В большинстве случаев совмещённое оперирование не имеет явных противопоказаний.

Однако есть возрастные ограничения, не позволяющие осуществить хирургию до совершеннолетия или после 65 лет (только в исключительных случаях по медицинским показаниям).

Наличие сопутствующих инфекций (грипп, ОРВИ и др.) также является противопоказанием к проведению операции. Процедура станет возможной в случае полного излечения. Другими ограничениями являются перенесённые инфаркт или инсульт, беременность.

Однако людям, у которых выявлены оба заболевания, следует ограничивать себя в обычной жизни. Им противопоказано:

• работать при недостаточном освещении;
• испытывать физические нагрузки с наклоном головы вперёд;
• посещать сауну, баню;
• курить, злоупотреблять алкоголем.

В случае несоблюдения этих ограничений вероятность тотальной потери зрения многократно возрастает.

Реабилитация

Благодаря высокотехнологичным методикам совместного лечения катаракты и  глаукомы, пациент без особых сложностей переносит операцию и в тот же день может покинуть клинику. В ряде случаев при наличии соматических патологий, больному рекомендуется задержаться в стационаре для дополнительного наблюдения врачом.

После выписки прооперированному следует строго придерживаться схемы приёма тех лекарств, которые назначил врач. В обязательном порядке это гипотензивные и противомикробные препараты. Необходимо также строго ограничить физические нагрузки, пользование гаджетами, просмотр телевизора. В первый месяц восстановительного периода нужно избегать наклонов туловища вперёд, резкого перепада температур, солнечного излучения.

Правильное восстановление требует соблюдения режима дня, чередования работы и отдыха особенно для глаз, полноценного сна, сбалансированного питания.

В первые месяцы после операции пациент обязан посещать врача согласно установленным датам для контрольных осмотров. Впоследствии визиты к офтальмологу должны быть не реже двух раз в год.

Кому подходит комбинированная операция?

При первых признаках нездоровья глаз следует обязательно обратиться к офтальмологу. Только врач может поставить точный диагноз и назначить необходимое лечение. Однако операции предшествует тщательное обследование глазных структур, что при совмещённом патогенезе особенно важно. Необходимо учитывать также физические возможности человека, наличие у него хронических заболеваний, осложняющих проведение хирургии: сахарного диабета, артериальной гипертонии и др.

В любом случае решение об операции принимает сам пациент с учётом рекомендаций офтальмолога и других специалистов.

В подавляющем большинстве случаев операция глаукомы и катаракты одновременно переносится хорошо и показывает стойкий положительный результат.

Немаловажную роль в этом играет выбор офтальмологического центра и лечащего врача-хирурга. Последний должен обладать немалым опытом и авторитетом в этой области, поскольку такое оперирование относится к разряду сложных и требует отточенного мастерства.

Современные возможности микрохирургии глаза позволяют проводить подобные манипуляции большинству пациентов с одновременным диагностированием катаракты и глаукомы.

Автор статьи: Миронов А. В.