Отслоение сетчатки: виды, симптомы

Глаз – это сложная система оптических сред, способных преломлять свет и доставлять его к сетчатке. Внутренняя оболочка глаза – это светочувствительная часть биологической оптики, имеющая сложное строение, способная к уникальным биохимическим реакциям.

По структуре сетчатка мягка, прозрачная, но не эластичная. К сосудистой оболочки сетчатка крепится не на всем протяжении, только в области зубчатой линии, края желтого пятна и зрительного нерва. В остальных местах существенно повышается риск отслоения сетчатки, симптомы характеризуются нарушением зрения.

В ретине происходит преобразование световой энергии в электрический импульс, который передается в центральную нервную систему, где формируется окончательное изображение. Центральная часть, макула, является наиболее светочувствительным местом, содержащим только колбочки в максимальной концентрации. Благодаря макуле человек способен читать и распознавать лица, однако данная зона предрасположена к отеку, что вызовет отслоение сетчатки симптомы нарушения центрального зрения.

Причины отслоения сетчатки

Отслоение сетчатки – это отделение светочувствительных структур (палочек и колбочек) от пигментного эпителия, в результате скопления экссудата между ними. Появление жидкости может быть вызвано воспалительным процессом, кровоизлиянием, разрывом. Отслоение сетчатки симптомы появляются из-за нарушения питания, приводящее к атрофическим изменениям ретины.

Отслоение сетчатки может быть:

• Экссудативным
• Регматогенным
• Тракционным
• Смешанным.

Экссудативное отслоение сетчатки

Не сопровождается нарушением целостности внутренней оболочки глаза и возникает при воспалительных заболеваниях, например увеитах.

Деструктивные процессы в очаге воспаления приводят к повышению концентрации белка, образующихся в результате распада тканей, что повышает онкотическое давление. Нарушенный барьер между сосудами и сетчаткой способствует переходу жидкости в макулярную зону.

Воспалительный процесс имеет повреждающее действие на сетчатку, в результате выделяется глутамат с токсическим действием. Происходит набухание глии, сдавление нервных клеток и, соответственно, нарушение качества получаемого изображения. Среди биологически активных веществ, выделяемых при  увеитах, находятся простагландины, которые разрывают межклеточные контакты, тем самым повышают проницаемость гематоретинального барьера и отека макулы. В результате образовавшегося экссудата происходит отслоение сетчатки симптомы соответствующие.

Еще одной причиной образования экссудата являются внутриглазные опухоли. Любое новообразование, особенно злокачественное требует больше питания и поэтому продуцирует фактор роста эндотелия сосудов. Новые сосуды отличаются повышенной проницаемость, а объемное образование нарушает естественный отток крови, что вызывает отек и последующее отслоение сетчатки.

Тракционное отслоение сетчатки

При данном виде отсутствует разрыв сетчатки, но идет ее отслоение, первоначальной проблемой которой является деструктивный процесс в стекловидном теле.

Деструкцией стекловидного тела называют появление нетипичных включений, тяжей, помутнений или изменение плотности гелеобразного вещества.

Задняя отслойка стекловидного тела, в результате которого СТ сморщивается и уменьшается в размере, отслаиваясь от сетчатки. Так как одно из мест крепления – диск зрительного нерва, то при плотном сращении возрастает риск отслоения сетчатки.

Провоцирующие факторы появления тяжей в стекловидном теле:

• Возрастная деструкция: на 98,97% СТ состоит из воды, с возрастом этот процент постепенно уменьшается, увеличивается содержание сухих веществ. Происходит уменьшение объема и увеличение плотность гелеобразного вещества, нарушается его прозрачность, что проявляется затуманенностью зрения.
• Травмы: открытые ранения всегда сопровождаются гемофтальмом, при выходе крови в полость активизируется фибриноген, который направлен на прекращение кровотечения. Полученные сгустки крови могут самостоятельно рассосаться при небольших объемах, в ином случае происходит морфологическая перестройка коллагеновых фибрилл с формированием соединительной ткани и тяжей.
• Влияние сахарного диабета: Повышение давления и проницаемости кровеносной сети ретины способствует выходу экссудата. Индуцируется выделение фактора роста эндотелия (VEGF), из-за чего происходит новообразование сосудов и их рост. Но стенки являются неполноценными, ломкими и имеют повышенную проницаемость, а так как сахарный диабет сопровождается повышенным давлением в кровяном русле, то новообразованные капилляры провоцируют повторное появление крови и биологически активных веществ в СТ. Все это приводит к формированию тяжей и помутнений.

Регматогенное отслоение сетчатки

Связано с разрывом, является первичной отслойкой сетчатки. Разрыв происходит в месте наибольшего истощения, дистрофических изменений в результате травм, сильного физического напряжения, миопии высокой степени. Предвестников патологии может не быть, пациент обнаруживает отслоение сетчатки симптомы  нарушения зрения, частичной слепоты. Статистически заболевание чаще встречается у мужчин, по причине частых травм, а также у лиц старше 40 лет на фоне прогрессирующей близорукости.

Так как основной причины нет, выделяют факторы риска:

• травмы глаза;
• длительное течение диабета;
• отслоение сетчатки у ближайших родственников;
• ретинопатия недоношенных и возрастная;
• дегенерация сетчатки;
• сердечно-сосудистые заболевания (тромбообразование, атеросклероз, ломкость сосудов);
• авитаминоз;
• синдром Марфана;
• афакия;
• миопия высокой степени тяжести;
• осложнения лучевой болезни.

Жидкость, продуцируемая стекловидным телом, попадает в разрыв сетчатки, тем самым нарушая питание, вызывает отмирание ткани, существенно нарушая работу зрительного органа.

Классификация и стадии развития

По причине (патогенезу):

• экссудативным;
• регматогенным;
• тракционным;
• смешанным.

По времени:

• свежая, то есть до 1 месяца;
• несвежая, от 1 до 3 месяцев;
• старая, более 3 месяцев со значительными изменениями.

По площади:

• локальная, до 1 квадранта;
• распространенная;
• субтотальная, большая часть;
• тотальная, вся сетчатка.

По высоте:

• плоское;
• высокое;
• образование пузырей.

Стадии отслоения сетчатки:

1 стадия (А) помутнение стекловидного тела с образованием пигментных глыбок на ретине.

2 стадия (B) нарушение ригидности сетчатки, сморщивание, края разрыва заворачиваются во внутрь, извитые сосуды.

3 стадия (С) формирование складок сетчатки, тяжей в стекловидном теле.

Признаки заболевания

Отслоение сетчатки симптомы определяются сразу, так как в первую очередь резко снижается зрение, выпадает периферическое поле зрения соответственно зоне отслоения сетчатки с противоположной стороны.

При обращении в медицинское учреждение, важно указать сторону начала сужения зрительных полей.

• Больные сравнивают зрительные дефекты с появлением темной занавески перед глазами, черной пелены. Начало заболевания сопровождается кратковременными вспышками молнии, обычно после физической нагрузки. Состоянию может предшествовать дрожание и искривление линий, появление розового оттенка
• При пузырчатой отслойки могу появиться черные точки, мешающие сконцентрироваться на одном объекте. В отличие от гемофтальма, длительный отдых не способствует исчезновению симптомов, клиника быстро прогрессирует.
• Тотальное отслоение сетчатки симптомы сразу представлены потерей зрения в считанные часы.
• Нарушение центрального зрения в виде выпадения букв, темного пятна по центру обозначает распространение процесса на макулярную часть сетчатки. Требует неотложного медицинского вмешательства.
• Характерно отсутствие боли при отслоении сетчатки из-за отсутствия болевых рецепторов. Так как боль – главная причина обращения к специалисту, в данном случае пациент может откладывать посещение врача, что негативно сказывается на состоянии здоровья.

Наличие хотя бы части симптомов  является показанием к срочному осмотру офтальмолога, потому что чем дольше пациент не обращается за специализированной помощью, тем меньше вероятность восстановления зрения.

Диагностика отслоения сетчатки

Обследование начинается с опроса пациента, включающий в себя анамнез про наследственность, общие соматические заболевания (особенно наличие сахарного диабета), травмы и хирургические вмешательства. Какие имеются жалобы на нарушение функции органа, в какое время суток, после какого происшествия состояние ухудшилось, как долго имеется симптоматика.

Лабораторные методы исследования не показаны, но рекомендуется определение группы крови на случай непредвиденной кровопотери во время операции.

Далее проверяют остроту зрения с очками и без, предположительно ожидается снижение остроты зрения либо полное отсутствие.

Офтальмоскопия

Золотой стандарт в диагностики отслоения сетчатки, симптомы могут быть минимальны, но глазное дно имеет четкую картину нарушения целостности. Перед началом закапывают мидриатики, для расширения зрачка. Наибольшую точность имеет при экссудативной форме отслоения сетчатки. Так как обнаруживается отек с изменением положения сосудистой сети.

Проверка полей зрения

Неинвазивный метод диагностики отслоения сетчатки – проверка полей зрения. Компьютерная периметрия современный и точный способ. Перед началом процедуры в кабинете врача закрываются все источники света, голова пациента фиксируется в специальном аппарате, где на экране с определенной частотой появляются объекты. Когда один из объектов зафиксируется и будет четко виден, пациент нажимает кнопку. Глаза проверяются поочередно, что повышает достоверность исследования. Полученные показатели сравнивают с нормой границ полей зрения. Характерный признак – исчезновение периферического зрения с противоположной стороны патологии, из-за особенностей анатомического хода нервных волокон.

Оптическая когерентная томография

Со 100% точностью сообщит о возможном отслоении сетчатки. Позволяет получить точные данные о состоянии тканей глаза, их толщине, локализации процесса, размеры, жизнеспособность тканей. Можно рассмотреть ткани до 1 микрометра на снимке, который сохраняется, и в реальном времени. Кроме этого, ОКТ способна обнаружить опухоли, деструктивные процессы стекловидного тела, сдавление зрительного нерва. Процедура не требует подготовки и совершенно безболезненная.

УЗИ глазного яблока

Работает по принципу отражения ультразвука от тканей разной толщины. В результате на экране формируется объемное изображение поперечного сечения органа и оптических сред. Информативно при тракционной форме, позволяет визуализировать тяжи, место прикрепления и объем отслоения сетчатки. Не имеет противопоказаний и  специальной подготовки.

Симптомы патологии при обследовании пациента

В норме при офтальмоскопии через плюсовые линзы сетка дает красный рефлекс, вследствие повышенного кровоснабжения и плотного прилегания к сосудистой оболочке. При тотальном отслоении сетчатки симптомы характеризуются бледность и серостью рефлекса, так как между пигментным эпителием и сетчаткой появляется свободное пространство заполненное жидкость.

Если отслоение произошло локально, то красный рефлекс сохраняется в некоторых частях сетчатки, главным образом в местах прочного прикрепления: зубчатая линия, края макулярной зоны, диск зрительного нерва. Высокое отслоение сетчатки определится благодаря атипичному положению сосудов, которые будут изгибаться, наличием серой жидкости в пузыре, по мере изменения положения пациента в пространстве, уровень жидкости будет смещаться.

Застарелые отслоения ретины проявляются сморщиванием, образованием складок и сворачиванием краев, формируется рубец из соединительной ткани.

Осмотр глазного дна способствует выявлению первоначального этапа развития патологического процесса – разрывы сетчатки. На фоне неизмененной внутренней оболочки будут видны полосы еще более красного цвета, могут быть дырчатыми, клапанными, атипичные и с крышечкой. 

Осложнения

Основное осложнение – безвозвратная потеря зрения.

Безболевое течение заболевания и мнимое улучшение после ночного отдыха негативно сказываются на решении больного посетить врача. Чем дольше пациент не обращается к специалисту, тем меньше вероятность возвращения зрения.

При застарелых формах часть сетчатки навсегда отмирает и превращается в соединительную ткань, не способную к восприятию световой энергии, ее дальнейшей передачи в средний мозг. Возможно отслоение сетчатки на другом глазу, так как своевременно не диагностированный первичный патологический процесс затрагивает оба глаза.

Отслоение сетчатки может сопровождаться появлением крови в стекловидном теле, что в будущем станет основой для формирования тяжей и дальнейшего натяжения ретины.

Лечение

Основной принцип лечения  - это раннее хирургическое вмешательство.

Отслоение сетчатки не лечится консервативно (никакие таблетки, капли, уколы), только хирургически. Поэтому заниматься самолечением, тем более с применением народной медицины запрещено!

Способ лечения подбирается индивидуально для каждого пациента, зависит от площади отслойки, длительности, причины и наличия соматических заболеваний.

При ранней локальной отслойки сетчатки по краям применяют лазерную коагуляцию. При наличии гемофтальма проводят дополнительно витрэктомию.

Лазерная коагуляция

Применяется при легкой степени тяжести отслоения сетчатки при периферических отслойках и может быть в комбинации с другими видами операций. Считается малоинвазивной, не требует длительной госпитализации пациента, проводится амбулаторно под местной анестезией.

Первоначально лазер использовали для лечения аневризм сосудов сетчатки, теперь активно используют при отслоении сетчатки и в качестве профилактики, особенно при разрастании сосудистой сети и отеке макулы. Луч лазера обладает способностью фокусироваться на небольшом участке, энергия света преобразовывается в тепловую, после чего происходит коагуляция тканей. Уменьшенная площадь капилляров снижает распространение транссудата и отека, а лазерный рубец облегчает поступление кислорода в сетчатку, поэтому гипоксических процессов не происходит. Сетчатка спаивается с сосудистой оболочкой, зрение восстанавливается.

Относительным противопоказанием к лазерному лечению отека макулы является повышенная плотность сред, например, катаракта или гемофтальм. Нарушение прозрачности приведет к увеличению площади коагуляции, что негативно отразится на зрении пациента. В этом случае необходимо сочетать лазерную коагуляцию с витрэктомией.

Витрэктомия

Хирургическая операция в офтальмологии с минимальными повреждениями. В ходе офтальмологической операции удаляется часть или все стекловидно тело, что способствует лучшему доступу к патологическому участку ретины или удалению примесей, которые снижают прозрачность среды.

Удаленное стекловидное тело замещают газовой смесью, силиконовым маслом, синтетическими полимерами. Все вещества должны отвечать требованиям:

• безопасность;
• прозрачность;
• биосовместимость;
• гипоаллергенность;
• долговечность;
• схожесть по вязкости с удаленным стекловидным телом;

В случае, когда для витрэктомии применяется силиконовое масло, через некоторое время оно удаляется путем повторного оперативного вмешательства. Силиконовое масло для тампонады обеспечивает лучшее зрение после первой операции, поскольку субстанция является прозрачной. Несмотря на эти преимущества, силикон рекомендуется использовать только в тяжелых случаях, когда необходима большая компрессия на зону отслоения.

Проводится под местной или общей анестезией, по усмотрению врача. Используется векорасширитель для хорошей фиксации, затем делается три прокола в склере для инфузионной канюли, осветительного прибора и витреотома. С помощью них содержимое отсасывается и заменяется искусственной смесью. Для проведения операции хирургу необходима прозрачность хрусталика и зрачка. После удаления стекловидного тела проводят лазерную коагуляцию для прочного соединения сетчатки и сосудистой оболочки.

В послеоперационном периоде после витроэктомии осложнения встречаются редко, к ним относятся:

• гемофтальм;
• вторичная глаукома;
• катаракта;
• воспалительные процессы;
• помутнение роговицы.

Пневматическая ретинопексия

Эффективный и несложный метод лечения отслоения сетчатки. Пациенту внутрь глаза вводят пузырек воздуха, прижимающий сетчатку к сосудистой оболочке, тем самым заставляя скопившуюся жидкость выходить наружу в стекловидное тело. Процедура проходит амбулаторно под местной анестезией.

Офтальмолог вводит пузырек воздуха в среднюю часть глаза, голову пациента наклоняют вниз, чтобы воздушный пузырь поднялся к ретине. Потом проводят лазерную коагуляцию для склеивания разрыва сетчатки.

Спустя 1-2 недели пузырек рассасывается самостоятельно, не вызывая морфологических изменений.

После операции запрещено спать 2 недели на спине (пузырь сместится с нужного положения), летать на самолете (повышается глазное давление, возможно расширение воздушного пространства с последующим разрывом).

Воздух можно заменить силиконовым маслом, для этого необходимо провести витрэктомию.

Склеральное пломбирование

 Хирургическая процедура, обеспечивающая плотное прилегание сетчатки к сосудистой оболочке. 20 лет назад процедура была очень популярна в качестве лечения, в настоящее время к ней прибегают только при несложном отслоении сетчатки у молодых людей. Для проведения используют силиконовые пломбы, которые накладывают на склеру в проекции разрыва сетчатки. Под действием давления пломб происходит сближение сетчатки с последующим воспаление и образованием рубцовой ткани.

Виды: радиальное, секторальное, циркулярное.

Предварительно оценивают локализацию и объем отслоения сетчатки. Определяют размеры глаза для изготовления индивидуальной пломбы.

В конъюнктиве делается доступ, пломба помещается в нужное место и фиксируется шовным материалом.

Подготовка к операции заключается в физическом и психическом покое до операции и после.

Баллонирование сетчатки

Механизм заключается в идеи механически прижать ретину к сосудистой оболочке. На склеру в месте предполагаемого разрыва сетчатки накладывают баллон, который в последующем через катетер заполняют газом или жидкостью. Так создается необходимое давление.

Операцию комбинируют с использованием лазера, поэтому после закрепления баллона проводят фиксирование сетчатки с помощью тепловой и световой энергии.

Баллон удаляют через неделю, когда формируются спайки. Операция занимает в среднем 40 минут.

Прогноз и профилактика

Прогноз во много зависит от времени посещения офтальмолога после появления первых симптомов. Единственный метод лечения – хирургический, самолечение значительно снижает возможность полного восстановления зрения. При затрагивании макулярной части прогноз также не является благоприятном. В случае, если с момента отслоения сетчатки прошло меньше нескольких суток, по площади занимает меньше 3 квадрантов то с 98% можно сказать, что зрение полностью восстановится. Многое зависит от соблюдения правил в послеоперационном периоде.

Лучше всего не  доводить до отслоения сетчатки, а соблюдать следующие профилактические рекомендации:

1. Контроль артериального давления, прохождения диспансеризации. Соблюдение диеты, которая исключает соленое, жареное, копчёное. Лечебная физкультура, прогулки на свежем воздухе по 30 минут в день.
2. Если пациент болен диабетом, то ему необходимо проводить инсулинотерапию. Отказаться от легких углеводов, вести здоровый образ жизни. Контролировать сахар крови и посещать офтальмолога каждые три месяца.
3. Для здоровых людей – посещение офтальмолога с профилактической целью не менее одного раза. При наличии миопии, дальнозоркости, деструктивных процессов стекловидного тела посещение медицинского учреждения должно быть не менее одного раза в 6 месяцев.
4. Соблюдение режима отдыха глаз, проведение гимнастики для глаз.
5. Избегать опасных ситуаций, которые могут привести к травматизму, использовать защитные очки при физическом труде, ограничение веса при поднятии тяжестей.
6. Поддержание холестерина в норме.

Цены на лечение

Стоимость операции отслоения сетчатки зависит профессионализма врачей, вида операции и этапов.

Вышеперечисленное определяется сложностью клинического случая, сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к каждому виду хирургического лечения.

В стоимость так же входит нахождение в дневном стационаре, диагностические процедуры, консультация специалиста. Окончательную стоимость можно узнать после консультации с офтальмологом.

Автор статьи: Миронов А. В.