Неоваскулярная глаукома

Неоваскулярная глаукома (НВГ) — вид патологии глаз, при которой происходит рубеоз, образование новых кровеносных сосудов в радужной оболочке, как ответ на недостаточное кровоснабжение и питание сетчатки. Характеризуется тяжелым течением и поздней диагностикой.

Наиболее часто неоваскулярная глаукома возникает при следующих заболеваниях: сахарном диабете, затяжных увеитах, катаракте с повреждением задней капсулы. Неправильное или несвоевременное лечение может привести к потере зрительных функций. Болезнь протекает тяжело, занимает второе место среди причин необратимой слепоты.

Причины

Главный фактор возникновения НВГ заключается в недостаточном кровоснабжении сетчатки, которое вызывает:

1. Окклюзия цилиарных или сонной артерий, синдром дуги аорты, серповидноклеточная гемоглобинопатия, другие первичные поражения артерий.
2. Тромбоз вен, ювенильная ангиопатия, диабетическая ретинопатия, венозные нарушения.
3. Синдром Коатса, Риза, микроаневризмы Лебера, гемангиома, полиферативные сосудистые патологии.
4. Отслойка сетчатки, травмы, новообразования, увеиты, эндофтальмиты.
5. Дистрофические процессы и другие патологии радужки.

Риск заболевания повышается после удаления стекловидного тела, а также при наличии некоторых аутоиммунных проблем.

Симптомы

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Постепенно происходит повышение внутриглазного давления, которое сопровождается головной болью, сужением зрительных полей, снижением остроты зрения, появлением «мушек» и пятен перед глазами.

По мере развития патологии пациент начинает чувствовать сильную боль, которая может локализоваться в пораженном глазном яблоке или иррадиировать по блуждающему и тройничному нерву. В редких случаях происходит повышение артериального и внутричерепного давления.

Офтальмолог при осмотре больного, у которого развилась вторичная неоваскулярная глаукома, может заметить:

• отеки роговицы, диска зрительного нерва;
• рубеоз ДЗН, радужки, сетчатки;
• кровоизлияния в конъюнктиву, полость стекловидного тела;
• набухание хрусталика и стекловидного тела;
• образование кист.

По мере прогрессирования снижаются или полностью утрачиваются зрительные функции.

Классификация

По степени выраженности выделяют три типа болезни:

1. Рубеоз радужки. Характеризуется расширением и разрастанием тонких, ломких капилляров, ригидностью зрачка, выворотом его каймы. Диагностировать можно только при тщательном осмотре офтальмологом. Пациент может отмечать небольшое снижение зрения или не замечать патологических изменений.
2. Вторичная открытоугольная. Появляется фибромакулярная мембрана, выраженная неоваскуляризация. Циркуляция жидкости затруднена, повышено ВГД. Сосуды, что образовались вследствие патологических изменений, ломкие, с повышенной проницаемостью, поэтому часто происходят кровоизлияния.
3. Вторичная закрытоугольная. Характеризуется тяжелым рубеозом. У пациента появляется выраженная симптоматика: боли, снижение зрения, отек роговицы, деформация зрачка. Шансы восстановить или сохранить зрение очень маленькие, прогноз неблагоприятен.

Также некоторые классификации учитывают промежуточную стадию, которая называется прерубеотической. Она протекает бессимптомно, изменения выявляются лишь при проведении офтальмоскопии.

Неоваскулярная глаукома стадии рубеоза радужки может быть полностью устранена. В некоторых случаях регресс происходит спонтанно, без терапевтического и хирургического вмешательства. Если лечение начато не вовремя, возникает активное прогрессирование, возможность полного выздоровления резко снижается.

Как развивается неоваскулярная глаукома?

Основное значение в патогенезе имеет наличие вазопролиферативных факторов: гипоксии, поражения радужки и угла передней камеры, разрастания капилляров, повышения внутриглазного давления.

Неоваскулярная глаукома начинается с повышения метаболизма, расширения сосудов и их новообразования. Мелкие капилляры в виде узелков или пучков бывают незамеченными при беглом осмотре. Своевременно обращение к врачу может запустить процесс восстановления и регрессии.

Без обращения к специалисту рубеоз переходит в открытоугольную патологию. Количество разрастающихся сосудов увеличивается, заполняет периферию, склеральную шпору и цилиарное тело. В тяжелых случаях меняется форма зрачка, наблюдается повышение внутриглазного давления до 40 мм рт. ст. и выше, сильный застой, отек. Зрение сильно снижается, образуются спайки, перекрывающие обзор передней камеры.

Дифференциальная диагностика

Начальные стадии часто протекают бессимптомно, поэтому больным сахарным диабетом или людям после глазных операций необходимо периодически проходить офтальмологическое обследование. Неоваскулярная глаукома обычно начинает проявляться через 3-4 месяца после появления, но иногда период бессимптомного протекания длится до 2 лет.

Алгоритм диагностики:

1. Сбор анамнеза.
2. Рефрактометрия, визометрия.
3. Измерение внутриглазного давления.
4. Осмотр глазного дна с помощью трехзеркальной линзы.

Скрининг включает в себя гониоскопию и биомикроскопию. Для гониоскопии используют линзу ван-Бойнингена, позволяющую наблюдать иридо-корнеальный угол и анатомические особенности строения угла передней камеры. С помощью прибора обнаруживаются новообразованные сосуды, а биомикроскопия выявляет появление корневых синехий. Наличие гониосинехий — признак, указывающий на неблагоприятное течение.

Иногда в целях исключения воспалительных осложнений после витрэктомии назначается курс стероидной терапии, который при НВГ не дает результата, но помогает диагностировать тяжелую болезнь.

Методы лечения

Лечение неоваскулярной глаукомы начинается из выявления ее причины. После постановки точного диагноза офтальмолог выбирает подходящую терапию.

1. Избавиться от рубеоза на ранних этапах возможно с помощью лазерной фотокоагуляции. Это процедура останавливает появление новых капилляров, путем прижигания, безопасного терапевтического ожога. Неоваскулярная глаукома, которая развилась на фоне перенесенного офтальмохирургического вмешательства или длительного сахарного диабета требует выполнения операции и последующей фотокоагуляции.
2. Назначаются стероидные противовоспалительные препараты и расширяющие зрачок мидриатики. Производится контроль ВГД, лечение адреноблокаторами, нейропротекторами. При второй стадии болезни также показана лазерная коагуляция.
3. На последнем этапе пациенту необходима паллиативная терапия: психологическая и социальная поддержка, назначение обезболивающих препаратов. Симптоматическое лечение также включает в себя прием гипотензивных, противовоспалительных средств, атропина. При выраженных болях возможно проведение  трабекулэктомии, удаления стяжек и дренирования. Коагуляция показана при отслойке сетчатки. Энуклиация считается крайней мерой, процедура допустима при невозможности снятия болевого синдрома и отсутствия эффекта от терапии.

Для профилактики необходимо вовремя выявлять возможные причины развития патологии и устранять их по мере возможности, а также контролировать показатели ВГД. При диабетической ретинопатии даже незначительное повышение является показанием к биомикроскопии структур глаза.

Прогноз неутешительный. При переходе во вторую стадию восстановление случается редко, появление вторичного закрытоугольного типа может привести к слепоте и инвалидности. Чтобы избежать потери зрения, необходимо делать профилактический осмотр у офтальмолога, а также обращаться за помощью сразу после появления первых симптомов.

Автор статьи: Миронов А. В.