Диабетический макулярный отек

Желтое пятно (или макула) несет ответственность за центральное зрение. Именно благодаря ему мы можем четко видеть мелкие детали. Макулярный отек является одной из главных причин ухудшения зрения у больных, страдающих сахарным диабетом. Он может стартовать на любой стадии поражения зрительной системы, причем в начале протекает относительно бессимптомно.

Что такое отек макулы?

Диабетический макулярный отек относится к числу самых тяжелых осложнений ретинопатии. Пациент при этом начинает терять центральное зрение: изображение становится размытым. При плохой компенсации диабета и длительном течении болезни происходит окклюзия капилляров, ухудшается трофика тканей, нарастает гипоксия. В межклеточном пространстве накапливается жидкость, так как клетки эндотелия не могут адекватно осуществлять функцию реабсорбции. Возникает несоответствие между выработкой жидкости и ее обратным всасыванием. Сетчатка утолщается, страдает ее нормальная работа.

Частота возникновения диабетического макулярного отека возрастает по мере утяжеления течения диабетической ретинопатии (ДР). На пролиферативной ее стадии вероятность развития диабетического макулярного отека составляет 70%.

Также для данного заболевания характерно появление твердых экссудатов. Они образуются вследствие диффузии компонентов плазмы через измененную сосудистую стенку. Они начинают накапливаться в толще сетчатки.

Часто источником жидкости являются микроаневризмы, которые располагаются рядом с зонами отсутствия адекватной перфузии. Микроаневризмы представляют собой выпячивание сосудистой стенки на ограниченном участке. В этом месте капиллярная стенка истончается, так как находится в перерастянутом состоянии.

Формы диабетического отека

Макулярный диабетический отек бывает фокальным и диффузным. В первом случае наблюдается локальная (ограниченная) диффузия из аневризм или патологически измененных капилляров. Во втором же случае повышенная проницаемость регистрируется на всем протяжении капиллярной сети. Принято считать отек диффузным, если площадь утолщения сетчатой оболочки составляет 2 и более диаметров диска. При этом утолщение должно затрагивать центр макулы. Фокальный отек не переходит на центральную зону, в размерах не превышает 2 диаметра диска. Для него более характерно отложение твердых экссудатов в виде кольца.

Кистозный макулярный отек является следствием накопления жидкости во внешнем плексиморфном слое. Он именуется кистозным, так как образовавшиеся полости похожи на кисты. Данная форма может приводить к выраженному ухудшению зрения и является причиной ряда тяжелых осложнений. Отек макулы, возникающий после удаления катаракты, по-другому называется синдромом Ирвина-Гасса.

Симптомы

Для макулярного диабетического отека характерна следующая клиническая картина:

• расплывчатое изображение;
• искажение картинки: прямые линии становятся кривыми, изогнутыми;
• повышается чувствительность к яркому свету;
• картинка приобретает розоватый оттенок;
• снижение зрения пациенты нередко отмечают в определенные часы (чаще это происходит с утра);
• изменение восприятия цветов в течение суток (редкий симптом).

Послеоперационный отек, как правило, не является причиной необратимой потери зрения. При этом нормализация зрительных функций происходит не сразу. На это может потребоваться год и более. Длительно текущий макулярный отек может являться причиной развития полной и необратимой слепоты.

Диагностика

Классическое обследование пациентов при подозрении на диабетический макулярный отек включает в себя:

• определение остроты зрения;
• биомикроскопию;
• тонометрию (измерение внутриглазного давления);
• офтальмоскопию;
• оптическую когерентную томографию (методика позволяет точно оценить параметры сетчатки: ее структуру, толщину, объем и т.д.).

Изменения на глазном дне нередко обнаруживаются лишь при выраженном течении болезни. С целью более точной диагностики офтальмоскопию проводят с линзой Гольдмана. Она позволяет увидеть те области сетчатки, которые недоступны при прочих методах исследования.

Флюоресцентная ангиография позволяет обнаружить первые признаки диабетического макулярного отека. Методика чувствительна к качественному выявлению факта утечки жидкости.

Методы лечения

Тактика ведения диабетического макулярного отека зависит от длительности болезни и тяжести ее проявлений. Консервативная помощь заключается в назначении глазных капель с противовоспалительным, противоотечным эффектом (НПВС, кортикостероиды). Их использование целесообразно для профилактики послеоперационных осложнений или лечения бессимптомных форм.

При сахарном диабете крайне важен контроль уровня глюкозы крови. Компенсация углеводного обмена позволяет избежать или отсрочить многие осложнения диабета. Вместе с этим необходимо держать под контролем уровень артериального давления, показатели липидного обмена.

Основным методом терапии диабетического макулярного отека является интравитреальные инъекции препаратов. Они способны блокировать сосудистый эндотелиальный фактор роста. При этом уменьшается рост новых сосудов. Инъекции выполняются под местным обезболиванием, поэтому довольно хорошо переносятся пациентами.

Эффект от инъекционного введения анти-VEGF препаратов усиливается при сочетании их с лазеркоагуляцией сетчатки. Механизм лазерной коагуляции пока точно неизвестен. Предполагается, что возникает сужение сосудов, окклюзия микроаневризм. Изменение условий микроциркуляции может приводить к нормализации перфузии в тканях, уменьшению явлений отека. Показанием к лазерному лечению является клинический значимый диабетический макулярный отек. Особенно оно эффективно при фокальной форме отека.

Лазеролечение выполняется в амбулаторном порядке. Наибольшего эффекта удается достичь при раннем начале лечения. Удается предотвратить слепоту более, чем в 90% случаев. При запущенных формах болезни хирургическая помощь редко приводит к желаемым результатам. 

Для того, чтобы не упустить время оптимального выполнения интравитреального укола или коагуляции сетчатки лазером, нужно своевременно проходить осмотры у врача. Во время каждого визита к офтальмологу обязательно проведение минимального комплекса обследования. Все это позволяет как можно раньше обнаружить начальные признаки прогрессирования макулярного диабетического отека. С этой же целью рекомендуется проведение компьютерной томографии сетчатки.

Если лазерная хирургия не дает желаемого эффекта и анти-VEGF терапия по каким-то причинам невозможна, интравитреально вводятся синтетические аналоги глюкокортикоидов.

Хирургическое лечение (витрэктомия) показано в том случае, если отслаивающееся стекловидное тело подтягивает за собой сетчатую оболочку, имеются эпиретинальные мембраны, внутриглазные кровоизлияния. Суть такой операции заключается в извлечении стекловидного тела, сгустков крови, тяжей с поверхности сетчатки. Если это возможно, врачи проводят удаление задней гиалоидной мембраны (она находится между сетчаткой и стекловидным телом). Эта мембрана играет определенную роль в развитии и прогрессировании ретинопатии.

Реабилитация

Прогноз при данной патологии зависит от своевременности постановки диагноза и начала лечения. Наиболее благоприятный прогноз – при отеке, возникшем вследствие оперативного вмешательства. Он нивелируется в течение 1-2 месяцев, зрение восстанавливается до прежнего уровня. Пациентам после перенесенной операции необходимо периодически посещать офтальмолога в профилактических целях. Это позволяет своевременно выявить осложнения и быстро их ликвидировать.

Для того, чтобы реабилитация протекала гладко, важно стабилизировать уровень сахара крови. Пациент должен быть проконсультирован эндокринологом, в индивидуальном порядке осуществляется подбор терапии.

Профилактика

Для того, чтобы предотвратить диабетический макулярный отек или не допустить его скорого прогрессирования, важен комплексный подход. Особая роль принадлежит нормализации уровня глюкозы крови и диете. Также необходимо следить за показателями липидного обмена, уровнем артериального давления. Больным диабетом важно сохранять физическую активность, чтобы не набирать лишние килограммы.

Тщательный контроль за сахаром, диетотерапия и здоровый образ жизни могут существенно снизить риски осложнений на глаза, но не исключают их полностью. Осмотры у офтальмолога в профилактических целях помогут выявить изменения сетчатки на ранней стадии. Частота посещений врача зависит от возраста, давности заболевания, степени его контроля и многих других особенностей. Риски появления и быстрого прогрессирования диабетического макулярного отека растут при гормональных нарушениях (например, при беременности или в пубертатном возрасте). Людям, которые относятся к данным категориям, требуется посещать врача чаще остальных.

Автор статьи: Миронов А. В.