Гемофтальм глаза. Причины. Симптомы. Лечение

Гемофтальм – это ургентная офтальмологическая патология, которая сопровождается повреждением целостности кровеносных сосудов и появлением крови или ее сгустков в стекловидном теле и окружающих его тканях. Это опасное состояние может возникать на фоне различных заболеваний и чаще выявляется у людей старше 40 лет.

Гемофтальм, лечение которого не было начато вовремя, приводит к опасным осложнениям, приводящим к значительной утрате зрения. Структура витреума устроена так, что попавшая в него кровь рассасывается крайне медленно и полностью может устраниться только незначительный очаг геморрагии. При значительном поражении и отсутствии своевременной и адекватной медицинской помощи развивающиеся патологические процессы будут приводить к необратимым поражениям органа и вызывать развитие инвалидизации и полной слепоты.

Помните! Состояние, проявляющееся возникновением черной пелены и резким и внезапным ухудшением зрения, является поводом для незамедлительного обращения за врачебной помощью! Только быстрое реагирование помогает офтальмологам сохранить зрение больного в максимальной полной мере.

Что такое гемофтальм и как он развивается?

Гемофтальм развивается при разрыве ретины или ее неполноценных сосудов, повреждении сосудистой оболочки. Это опасное состояние не всегда вызывается травмами и обычно является осложнением других заболеваний. Кровоизлияние может сопровождаться проникновением крови не только в стекловидное тело, но в премакулярную сумку, канал Пети, Клоке и Ганновера.

Кровотечение после повреждения сосудов длится от нескольких секунд до 24 часов, и появляющаяся кровь вызывает возникновение теней, нитей и точек перед глазами. Через 2-3 дня начинается процесс фагоцитоза и появляющиеся тени, вызывающиеся формированием кровяных сгустков, начинают мигрировать в полях зрения. Начиная с 3 суток и по 10 день происходит гемолиз эритроцитов. В итоге распадающийся гемоглобин распространяется на другие структуры и трансформируется в гемосиредин, который оказывает токсическое воздействие на ткани сетчатки.

В итоге в зоне гематомы формируются сгустки соединительной ткани и начиная с 10 дня развивается гемосидеротическая дистрофия подвергающихся воздействию гемосидерина. Сформировавшиеся сгустки спаиваются с ретиной и приводят к развитию необратимых изменений в виде усиления выработки меланоцитов пигментного слоя и пролиферации нейроглии сетчатки.

Через 6 месяцев гемофтальма, лечение которого не проводилось, утрата зрения становится тотальной. Патологические изменения приводят к формированию интравитреальных шахт, гемосидерозу ретины с ее последующей отслойкой и сморщиванием тканей глаза. Заключительным итогом не пролеченного кровоизлияния становится атрофия глазного яблока.

Разновидности и симптомы

Характер и выраженность проявлений данного заболевания зависит от выраженности интравитреального кровоизлияния, реологических свойств крови, стадии развития. Именно поэтому при гемофтальме лечение необходимо начинать как можно раньше.

В зависимости от масштаба кровоизлияния гемофтальм разделяют на:

• частичный гемофтальм глаза – поражается менее1/3 стекловидного тела;
• субтотальный гемофтальм – до 2/3;
• тотальный гемофтальм – более 2/3.

В зависимости от зоны расположения геморрагий патологию классифицируют как передний (в передней части глазного яблока), срединный (в центре), задний (возле ретины) или смешанный гемофтальм.

По плотности геморрагий выделяют 4 степени кровоизлияния:

• I – с момента незначительного кровотечения произошло от 1 до 5 часов;
• II – геморрагия возникла 5-10 часов назад и скрывает центр ретины (иногда и периферические зоны);
• III – выраженное кровоизлияние перекрывает экватор сетчатой оболочки;
• IV – геморрагия плотная и приводит к стойкому снижению зрения.

У больного на фоне полного благополучия внезапно возникает туман перед глазами, который быстро сменяется на появление паутинообразных или облаковидных теней. Выраженность снижения остроты зрения при интравитреальном кровотечении определяется объемом скопившейся крови.

Если гематомы обширные, то пациент жалуется на отсутствие реакции на свет. При незначительных геморрагиях зрение ухудшается незначительно. Если попутно происходит заднее отслоение ретины, то у больного возникают фотопсии (возникновение движущихся и часто светящихся пятен, молний, нитей, точек или других фигур). Боли возникают только при травмах или развитии кровоизлияний вследствие неудачной офтальмооперации.

Важно! Гемофтальм, лечение которого было не начато вовремя, вызывает необратимые изменения, мешающие восстановлению зрения. В тяжелых случаях развивается полная слепота!

Причины

К разрыву кровеносных сосудов и формированию гематом могут приводить следующие патологии и состояния:

• диабетическая ретинопатия;
• семейная экссудативная витреоретинопатия;
• близорукость высокой степени;
• разрыв артериальной аневризмы сетчатой оболочки;
• кавернозная гемангиома ретины;
• макулярная дистрофия влажной формы с субретинальным кровоизлиянием;
• окклюзия центральной вены ретины и ее ветвей;
• синдром Терсона;
• ушиб или проникающее ранение глаза;
• повреждение головного мозга;
• ретинопатия Вальсальвы;
• артериальная гипертензия;
• последствия при офтальмологических операциях (трабекулотомии, иридэктомии и др.);
• серповидноклеточная анемия;
• системная красная волчанка;
• болезнь Изла;
• васкулит;
• болезнь Норри;
• злокачественная хориоидальная меланома;
• метастазирование опухоли в сосудистую оболочку.

У маленьких детей гемофтальм может развиваться при синдроме тряски младенцев.

Факторы риска

Повышение вероятности развития кровотечения наблюдается при следующих патологиях и состояниях:

• сахарный диабет I типа;
• повышенное ВГД;
• атеросклероз;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• прием антиагрегантов и антикоагулянтов при наличии органических предпосылок;
• гематологические патологии;
• повышенный риск травматизации органов зрения;
• онкологические патологии;
• системная красная волчанка;
• врожденная двухсторонняя псевдоглиома сетчатки;
• злокачественная хориоидальная меланома.

Диагностика

Для выявления геморрагий в витреуме должны проводятся различные методики инструментального исследования:

• непрямая бинокулярная офтальмоскопия со склеральным продавливанием и с трехзеркальной линзой Гольдмана;
• биомикроскопия;
• гониоскопия;
• визометрия;
• УЗИ глаза;
• тонометрия.

Для выявления первопричин гемофтальма, лечение которого будет включать курс терапии основного заболевания, назначаются консультации профильных специалистов (кардиолога, эндокринолога или онколога), анализы крови (общий, коагулограмма, биохимия, на сахар).

Гемофтальм. Лечение и прогнозы

Тактика оказания помощи при интравитреальном кровотечении определяется первопричиной его развития и данными, которые получены во время диагностики.

Для пациентов со свежим гемофтальмом лечение может проводиться под пристальным амбулаторным наблюдением с обязательным выполнением назначений лечащего врача. В особенно тяжелых случаях необходима госпитализация для более пристального наблюдения.

Первая помощь

При внезапном помутнении или наступления резкой нечеткости виденья, мелькании «мушек» или красноватых пятен до обращения к офтальмологу следует:

• Уложить больного с приподниманием головы под углом 45°.
• Приложить на 2-3 часа смоченную в холодной воде марлевую повязку, которая не пропускает свет.
• Немедленно прекратить прием антикоагулянтов или антиагрегантов.
• При повышенном АД принять антигипертензивное средство.

После проведения первичной консультации и осмотра для остановки кровотечения закапывают в глаза 3 % раствор Хлорида кальция и выполняют внутримышечный укол 10 % раствора Глюконата кальция.

Консервативная терапия

При незначительных геморрагиях больному с гемофтальмом лечение не проводится. Ему рекомендуется соблюдение общих ограничений в активности и динамическое наблюдение. Так же таким больным назначается терапия основной патологии, приведшей к разрыву сосудов.

Для устранения последствий более выраженного гемофтальма лечение проводится в полной мере. Сразу после проведения диагностики составляется план медикаментозной терапии, направленный на рассасывание геморрагий и укрепление сосудистых стенок. При необходимости он дополняется лазерной терапией или хирургическими методами.

В план медикаментозной терапии может включаться прием:

• витаминных препаратов (витамины С, РР и группы В);
• антиоксидантов (Мексидол, Эмоксипин и др.);
• различных гемостатических средств;
• тканевых активаторов плазминогена (Альтеплаза);
• проурокиназы (с 3 по 28 день);
• сосудорасширяющих антиагрегантов (Трентал, Агапурин);
• ангиопротекторов (Пармидин, Дицинон, Доксиум).

Для профилактики тромбозов и улучшения фибринолитических свойств крови может назначаться Гепарин, Диваскан или Перитол. При необходимости проводится парабульбарное введение ферментов (Коллализин, Унитол, Папин, Протолизин) с фибринолитическими свойствами.

Для улучшения эффективности медикаментозной терапии назначаются физиотерапевтические процедуры: электрофорез, гирудотеорапия, фонофорез.

Применение антивазопролиферативных средств при гемофтальме

При интравитреальном кровоизлиянии развитие микроангиопатий вызывает ишемию тканей и провоцирует запуск компенсаторных механизмов, которые приводят к формированию новых неполноценных кровеносных сосудов. Они могут прорастать в витреальную полость и особенно предрасположены к спонтанным разрывам. Для предотвращения их появления необходимо применение препаратов, которые способны тормозить ангиогенез.

К антипролиферативным препаратам относят средства для VEGF-терапии: Ранибизумаб (Луцентис), Бевацизумаб (Авастин), Эйлеа (Афлиберцепт). Они являются моноклональными антителами и способны связывать молекулы VEGF-А. В итоге фактор роста сосудов А уже не может запускать процессы ангиогенеза и рост патологических сосудов приостанавливается.

Выбор VEGF-средства и кратность их введения определяется лечащим врачом после детальной диагностики. Препараты вводятся в виде интравитреальных инъекций, выполняющихся после выполнения местной анестезии. Вызванное таким методом торможение ангиогенеза позволяет предупреждать рецидивы гемофтальма. Лечение антивазопролиферативными средствами дает шанс на длительное сохранение качества зрения.

Лазерное лечение

Курс лазерной терапии рекомендуется если состояние пораженного глаза быстро ухудшается или в течение 10 дней консервативная терапия не дает желаемых результатов. До начала применения лазера пациент начинает принимать препарат-фибринолитик Тромбовазим и продолжает его прием на протяжении всего курса.

Применение этого метода подразумевает воздействие коагулирующими лучами на поврежденные ткани на протяжении 5-10 секунд. Во время сеанса применяется трехмерная линза Гольдмана, сквозь которую лучи могут беспрепятственно воздействовать на боковые, нижние и верхние отделы витреума. Сеансы проводятся через 1-2 дня и продолжаются до получения необходимого эффекта.

Лазерная терапия позволяет подавлять патологические процессы и ее выполнение способно снижать риск повторных рецидивов на протяжении минимум 5 лет.

Гемофтальм. Операция

Чаще всего при гемофтальме лечение хирургическим путем проводится при помощи витрэктомии и методик (лазерная коагуляция сетчатки, криотерапия и др.), которые необходимы для устранения первопричины заболевания.

Показанием для выполнения витрэктомии является двухсторонний гемофтальм, субтотальная или тотальная форма патологии, неэффективность лазерной терапии, запущенная пролиферативная ретинопатия, высокий риск развития осложнений, невозможность выявления первопричин кровотечения, развитие осложнений, длительное кровотечение (более 2-3 месяцев), гематома, спровоцированная отслойкой сетчатки. Эта микрохирургическая операция помогает добиваться хороших результатов даже при давних и обширных геморрагиях. Однако прогноз по восстановлению качества зрения определяется запущенностью и степенью патологии.

Общие показания

При гемофтальме рекомендуется соблюдать постельный режим и отказаться от любой физической активности, которая способна приводить вызывать скачки артериального давления, которые могут провоцировать повторный разрыв сосудов и кровотечение. Голова больного должна находиться в слегка приподнятом состоянии (под углом 30-45°). Прекращается прием ранее применяющихся разжижающих кровь препаратов.

Что нельзя делать?

При гемофтальме лечение занимает немало времени и в это время не допускаются:

• физические нагрузки;
• бег;
• занятия спортом;
• поднятие тяжелых предметов;
• курение;
• прием спиртных напитков.

Эти занятия могут вызывать резкий скачок АД и повторное кровотечение.

Важно! Все пациенты с гемофтальмом должны помнить о том, что им ни в коем случае нельзя отказываться от назначенных врачом визитов для проведения контрольных обследований, поскольку результаты этих исследований помогают офтальмологу вовремя проводить корректировку в плане лечения и выявлять возникающие нарушения на начальных стадиях.

Осложнения

Большинство последствий гемофтальма развивается если кровь остается в тканях глаза более 1 года. К более ранним осложнениям относят пролиферативную витреоретинопатию, проявляющуюся формированием патологический сосудов, рост которых вызывает рубцовые изменения и дальнейшее отслоение ретины, приводящее к стойкому ухудшению качества зрения.

К остальным осложнениям гемофтальма относят гемолитическую глаукому, призрачную клеточную глаукому и гемосидероз.

Прогноз, профилактика

Риск развития необратимых осложнений и прогноз исхода кровоизлияния определяется первопричиной его развития и объемом гематом:

• при поражениях 1/8 части витреума – зрение чаше всего восстанавливается полностью;
• при поражении 1⁄4 части – возрастает риск отслоения сетчатки;
• до 75 % – восстановление зрения остается под сомнением;
• 100 % – зрение восстановится незначительно или больной полностью ослепнет.

Тяжесть прогноза усугубляется среди больных с сахарным диабетом или макулярной дистрофией.

Для сокращения риска развития гемофтальма следует избегать травмоопасных ситуаций, пользоваться защитными очками или приспособлениями во время выполнения потенциально опасных видов работ, регулярно проводить профилактические осмотры и курсы лечения при сахарном диабете, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии и других хронических заболеваниях, которые могут провоцировать разрыв сосудов сетчатки. Диабетикам рекомендуется 2 раза в год проводить профилактические осмотры у офтальмолога.

Для профилактики осложнений гемофтальма лечение должно начинаться как можно раньше и больной должен соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Цены на лечение

Стоимость лечения гемофтальма зависит от применяемых методов лечения, первопричины и объема кровоизлияния. Узнать точную цену можно после проведения всестороннего обследования и консультации офтальмолога. Обращение в наш контакт-центр поможет вам записаться на прием к врачу в ближайшее время для своевременного начала лечения этой опасной патологии.

Гемофтальм, лечение которого не было начато вовремя провоцирует возникновение тяжелых осложнений, которые значительно снижают остроту зрения и даже переводят к полной его потере. Однако своевременное получение квалифицированной помощи и лечение при помощи высокотехнологичных методов помогают восстанавливать зрение максимально и сохранять его на долгие годы.

Автор статьи: Миронов А. В.