Влажная форма дистрофии сетчатки. Симптомы. Лечение

Влажная форма дистрофии сетчатки возглавляет список причин потери центрального зрения у людей старшей возрастной группы, увеличивая число инвалидности по миру.

 Фактором риска в первую очередь является возраст старше 50 лет, нередко сочетающий в себе комплекс соматических заболеваний непосредственно влияющих на здоровье сетчатки и ее кровоснабжение.

Наследственность, пол относятся к генетическим факторам риска. Не менее важны фотохимические повреждения внутренней оболочки глаза, которые приводят к развитию влажной формы дистрофии сетчатки.

Заболевание характеризуется прогрессивным течением, приводящим к слепоте. Влажная форма дистрофии сетчатки развивается в большинстве случаев после сухой и считается злокачественной дистрофией, так как тяжело поддается лечению. Всему виной новообразованные сосуды, сильно отличающиеся от здоровых, по причине высокой проницаемости сосудистой стенки и повышенной ломкости.

Классификация макулодистрофии

Макулодистрофия - прогрессирующее дегенеративное изменение центральной части ретины – макулы, произошедшие в результате обширной группы соматических заболеваний. Процент случаев дистрофии сетчатки увеличивается по мере старения населения из-за нарушения метаболических процессов.

Макула – это область наибольшей остроты зрения. Высокая четкость достигается за счет максимальной концентрации колбочек и смещения кровеносных сосудов над ними в сторону. Особое строение колбочек обеспечивает комфортную работу с мелкими деталями, шитьем, чтением.

Выделяют две формы макулодистрофии:

• сухая форма дистрофии сетчатки;
• влажная форма дистрофии сетчатки.

Разделение больше характеризует стадийность, так как сначала идет сухая макулодистрофия, а уже потом влажная. Начинается заболевание с образования твердых друзов, продуктов метаболизма клеток пигментного эпителия. Со временем друзы становятся мягкими и начинают сливаться – сливные друзы. В это же время происходит новообразование сосудов, макулярная дегенерация переходит во «влажную» форму.

Влажная форма центральной дистрофии сетчатки

Другие названия патологического процесса – экссудативная или неоваскулярная дегенерация ретины. Позади макулы происходит активный рост новой сосудистой сети, разрывы которой приводят к отеку макулы и гемофтальму.

Может протекать в скрытой форме, когда пациент не имеет жалоб на ухудшения зрения, и классической форме.

 Стадийности как у «сухой» формы нет, но некоторые авторы относят влажную дистрофию сетчатки к терминальной стадии макулодистрофии. Полной слепоты при отсутствии лечения может не быть, но резко ухудшается центральное зрение, позволяющее распознавать лица, читать, пользоваться электронными устройствами, водить транспорт.

Причины заболевания

• Наследственная предрасположенность.

За последнее десятилетие было доказано аутосомно-доминантное наследование мутации родопсина – пигмент палочек. Происходит его повышенная продукция, с последующим накоплением в ретине.

Заболевание нередко наблюдается у пациентов с отягощенным семейным анамнезом по офтальмологическим заболеваниям и сердечно-сосудистым патологиям.

• Женский пол относится к факторам риска, что обоснованно эндокринной теорией о влиянии женских гормонов на стенки сосудов. Прогестерон действует расслабляюще на стенки вен, в том числе на вены глаза, снижение тонуса приводит к застою крови и образованию тромбов с развитием гипоксии тканей. Решетчатая дистрофия сетчатки наоборот развивается чаще у мужчин.
• Возрастные изменения.
• Ультрафиолетовое излучение. Разрушается лютеин ретины, ответственный за четкость зрения и защиту от вредного воздействия видимого света, со временем пигмент не восстанавливается, что приводит к влажной форме дистрофии сетчатки и к дальнейшей слепоте у лиц старше 55 лет.

• Курение. Кроме повреждающего действия на сосуды, питающие ретину, накапливаются токсические вещества, отравляющие светочувствительные клетки центральной зону.
• Питание. Жирное и жареное считаются главными поставщиками холестерина в организм. Нарушение липидного обмена приводит к развитию атеросклеротической болезни.
• Авитаминоз. В большей степени нехватка антиоксидантов витамина Е и С, снижающих концентрацию активных радикалов кислорода при перекисном окислении липидов.

Патогенез влажной макулодистрофии

Первым звеном в патогенезе влажной формы дистрофии сетчатки является отложение пигмента старости – липофусцин. Пигмент имеет желтый цвет, обнаруживается во многих органах организма. Скопление зерен на сетчатки липофусцина называют друзами, легко определяются при осмотре глазного дна.

Механизм отложения пигмента старости напоминает процесс формирования атеросклероза. Под действием энергии света липофусцин начинает выделять активные радикалы кислорода, которые вступают в перекисное окисление и повреждают светочувствительные элементы сетчатки, тем самым снижая зрения.

Далее патогенез развивается по двум путям: может продолжить накапливаться липофусцин и тогда дистрофия сетчатки будет сухой, либо повреждающее действие друзов вызовет выделение фактора роста сосудов.

Влажная форма дистрофии сетчатки формируется в результате новообразования сосудов под действием фактора роста эндотелия сосудов. Новообразованные сосуды более извилистые, тонкие, удлиненные и склонны к ломкости при любых физических нагрузках или повышении артериального и внутриглазного давления.

Сосудистая стенка имеет высокую проницаемость, поэтому в макулярной зоне начинает скапливаться жидкость, зачастую вместе с форменными элементами. Образовавшаяся патологическая жидкость оказывает давление на светочувствительные колбочки, нарушая процесс преобразования полученного изображения в электрический импульс. Поэтому стоит опасаться снижение остроты, выпадение полей зрения, слепоты.

Симптомы

При скрытом течении влажной формы дистрофии сетчатки пациенты редко предъявляют жалобы, заболевание возможно обнаружить во время профилактического осмотра.

Классический вариант влажной формы дистрофии сетчатки начинается с ухудшения центрального зрения, то есть предметы, находящиеся перед глазами, будут нечеткими, с расплывчатыми контурами или на их месте будут затуманенные пятна. Возможно выпадение отдельных букв или слов из поля зрения при чтении.

Первое время симптомы не сильно выражены, идет компенсация, благодаря неизмененной части внутренней оболочки. В условиях низкой освещенности идет резкое усиление клиники ВМД. По мере истощения резервных сил организма, клиника становится более выраженной.

 При проведении теста Амслера (пациенту показывают лист бумаги с идеально прямыми линиями), возникает изогнутость и волнообразность линий.

Влажная форма дистрофии сетчатки нередко приводит к отеку макулы, содержащий форменные элементы крови, из-за чего создается розоватый оттенок в центре, напоминающий вид окружающего мира при использовании красного цветного стекла.

Диагностика ВМД

Диагностика влажной формы дистрофии сетчатки в первую очередь начинается с опроса пациента о жалобах, наследственных заболеваний, наличии хронических заболеваний.

Физикальный осмотр будет включать осмотр глазного дна, оценка резкости зрения, тест Амслера.

К инструментальным методам относится:

• ангиография с индоцианином зеленым, при которой вводят внутривенно краситель  и наблюдают за его внутрисосудистым движением. При высокой проницаемости эндотелия артериол краситель будет выходить за пределы сосудов, концентрироваться в зоне макулы. Кроме этого можно исследовать проходимость артериол и венул, наличие микротромбов и аневризм. К побочным действиям относится недолгое окрашивание кожных покровов и мочи.
• ОКТ. Со 100% точностью сообщит о появлении новообразованных сосудов. Позволяет получить точные данные о состоянии тканей глаза, их толщине и наличия лишней жидкости. Можно рассмотреть ткани до 1 микрометра на снимке, который сохраняется, и в реальном времени. Процедура не требует подготовки и совершенно безболезненная. Применяется при подозрении на отек сетчатки.
• Компьютерная периметрия современный и точный способ. Перед началом процедуры в кабинете врача закрываются все источники света, голова пациента фиксируется в специальном аппарате, где на экране с определенной частотой появляются объекты. Когда один из объектов зафиксируется и будет четко виден, пациент нажимает кнопку. Глаза проверяются поочередно, что повышает достоверность исследования. Полученные показатели сравнивают с нормой границ полей зрения.

Лечение влажной формы заболевания

Цели лечения ВМД:

• предотвращение потери зрения;
• стабилизация и дальнейшая регрессия патологического процесса;
• профилактика осложнений.

В России широко распространена консервативная терапия, однако полностью избавить от проблемы этот вид лечения не способен, но снижает риски развития центральной слепоты.

Для лечения используют противовоспалительные препараты, НПВС, антиоксиданты, препараты гиполипидэмической терапии.

Нейропротекторы могут применяться для профилактики некротических изменений нервных клеток сенсорного аппарата, улучшая их питание.

Лазерное лечение

Луч лазера обладает способностью фокусироваться на небольшом участке, энергия света преобразовывается в тепловую, после чего происходит коагуляция тканей. Уменьшенная площадь патологических капилляров снижает распространение транссудата и отека, а лазерный рубец облегчает поступление кислорода в сетчатку, поэтому гипоксических процессов не происходит.

Относительным противопоказанием к лазерному лечению влажной формы дистрофии сетчатки: повышенная плотность сред, например, катаракта или гемофтальм. Нарушение прозрачности приведет к увеличению площади коагуляции, что негативно отразится на зрении пациента.

Лазерное лечение ВМД сетчатки следует начинать с восстановления общего статуса здоровья пациента, то есть с консервативной терапии или в комбинации с ней.

Фотодинамическая терапия

В офтальмологии метод появился недавно, пришедший из практики онкологии. Суть процедуры заключается во внутривенном введении фотосенсибилизаторов, к которым чувствительны новообразованные сосуды глаза. Именно за счет высокой чувствительности, контрастные вещества накапливаются только в патологическом очаге. Когда достигается максимальная концентрация, врач направляет специальный лазер на необходимую площадь. Выделяется активный кислород, который прекращается ток крови по патологическим сосудам, выделение экссудата в макулы прекращается и пациент идет на поправку. Для остальных тканей глаза и организма в целом процедура совершенно безопасна и не требует оперативного доступа.

Антивазопролиферативная терапия

Проводится препаратами, препятствующими образованию новых сосудов. Действующие вещества по своему строению напоминают антитела. После введения, антитела связываются с фактором роста эндотелия сосудов А. После образования комплекса, фактор не может связаться с рецептором эндотелий, в результате не происходит рост. В среднем длительность лечения не занимает больше 6 месяцев, при введении препарата в полость орбиты раз в месяц. Подходит больше для профилактики гемофтальма, в результате нарушении целостности новообразованных сосудов при влажной форме дистрофии сетчатки.

Пациенту локально закапывают капли, содержащие местный агностик. Перед началом измеряют внутриглазное давление, корректируют при необходимости. Процедуру проводят амбулаторно, после которой можно отправиться домой.

Врач использует векорасширитель, чтобы пациент не моргнул в неподходящий момент. Место прокола от лимба находится в 3 см, иглы очень тонкие, поэтому болезненных ощущений нет.

К возможным осложнениям относят повышение внутриглазного давления, попадание экссудата под конъюнктиву, и очень редко отслойка ретины. 

Профилактика

К профилактике относится своевременное посещение офтальмолога для оценки здоровья глаз. В домашних условиях можно проводить самостоятельно тест Амслера: распечатать сетку из линий под прямым углом на А4 лист. Если линии будут изогнутыми или перед глазами будет «пятно», то это серьезный повод обратиться к специалисту.

В питание необходимо увеличить потребление веществ, содержащих антиоксиданты витамины С и К. К таким продуктам относятся: разные сорта капусты, зелень горчицы, шпинат, печень, мясо свинины, отвар шиповника, сладкий перец, облепиха, лук, лимон.

Так как влажная форма дистрофии сетчатки следует после сухой форму, то необходимо своевременное лечение первоначальных отложений пигмента с помощью консервативной терапии. Соматические заболевания, особенно атеросклероз и сахарный диабет, требуют проведения лечения и контроля состояния здоровья.

Чтобы исключить развитие влажной формы дистрофии сетчатки, необходимо сократить факторы риска в молодом возрасте: бросить курить, употреблять жирную пищу, длительное пребывание на солнце без солнцезащитных очков.

Автор статьи: Миронов А. В.