Ламеллярный разрыв, ламеллярное отверстие. Симптомы. Лечение, операция

Патология опасна тем, что при отсутствии своевременного лечения неуклонно прогрессирует и может стать причиной более серьёзного состояния, грозящего слепотой – отслойки ретины. Поэтому при любых признаках нездоровья глаз следует обязательно обратиться к врачу.

Ламеллярное повреждение – что это?

Определение подразумевает особое состояние внутренней глазной оболочки, при котором наблюдается внутренний (скрытый) дефект её целостности. Повреждение может локализоваться на любом участке сетчатки, однако чаще всего это область макулы (макулярный разрыв).

Особенностью патологии является сохранение интактного слоя фоторецепторов в основании разрыва.  Это во многих случаях позволяет сохранить остроту зрения (вплоть до 0,9).

Диагностика заболевания успешно обнаруживает крупный ламеллярный разрыв (ЛМР), например, в макулярной зоне. Выглядит он как красное пятно округлой формы, не просматривающееся лучом щелевой лампы. С повреждениями малых размеров всё гораздо сложнее. Они труднее поддаются диффиренцированию и нередко характеризуются как псевдоразрывы.

Патологическое течение болезни во многом определяется её локализацией. Так центральному разрыву ретины предшествует отёк макулы с образованием кисты. Её внутренние стенки со временем разрываются, формируя несквозное отверстие. Некоторое время фоторецепторный слой на дне дефекта продолжает функционировать. Но постепенно он атрофируется, макулярный ламеллярный разрыв становится сквозным и это уже повод для срочной хирургической помощи.

Классификация ЛМР

Ламеллярный разрыв характеризуется отличительными признаками, такими как искажённый контур фовеолы, наличие кисты в ней с видимым повреждением ретинальной ткани. Немалое значение имеют и другие черты патологии: эпиретинальная пролиферация, фовеолярное выпячивание, нарушение эллипсоидной зоны.

На основе этих особенностей ЛМР подразделяются на:

• макулярные, локализующиеся в центральной зоне ретины;
• клапанные. Возникают, когда сращиваются стекловидное тело, сетчатка. В результате тракционных патологических процессов жидкость витреума проникает под ретину, оказывая на неё давление и способствуя её отслоению;
• дырчатые, возникающие на периферических участках оболочки, где присутствует выраженная дистрофия;
• разрыв по зубчатой линии – результат отсутствия взаимосвязи между ретиной и цилиарным телом после механического повреждения глаза или иного травмирования.

Симптомы

Клинически ламеллярный разрыв часто никак себя не проявляет, особенно на начальном этапе. Однако по мере прогрессирования состояния появятся зрительные нарушения, которые трудно будет не заметить, а именно:

• мелькание мушек перед глазами;
• искажение контуров предметов, сужение оптического поля;
• отсутствие чёткого видения при занятиях мелкой моторикой, чтением;
• тёмное пятно, мешающее обычному восприятию;
• нарушение цветовой контрастности.

Бывает, что симптомы болезни исчезают на некоторое время. Это происходит, если пациент долгое время находился в горизонтальном положении. Сетчатка при этом анатомически правильно расправляется, что способствует устранению зрительных дефектов. Однако через несколько часов после смены положения тела, беспокоящие признаки появятся вновь.

Для патологии характерно отсутствие боли. Это объясняется тем, что внутренняя оболочка не содержит нервные окончания. Но этот плюс является одновременно и минусом, т.к. в большинстве случаев неосознанно препятствует скорейшему обращению к врачу. К тому же при тракционных  типах ЛМР острота зрения долгое время остаётся достаточно высокой. Как правило, пациент приходит на приём к офтальмологу, когда состояние сетчатки запущено и требует незамедлительной помощи.

Причины

Определить с точностью, почему возникает ламеллярный разрыв ретины, удаётся не всегда. Большая часть клинических случаев трактует идиопатическую природу их возникновения. Однако есть общие причины, по которым заболевание склонно к появлению чаще всего.

В 10% случаев патология возникает в результате механического повреждения глазного яблока. Ударная волна большой силы или проникающее ранение способно повредить внутренние глазные структуры, в том числе и тонкую сетчатую оболочку.

Возрастные изменения – ещё одна частая причина ЛМР. С годами сетчатая оболочка глаза истончается, возникают дистрофические процессы, делающие её уязвимой. Влияние провоцирующих факторов, таких как гидравлическое давление, тракции витреума, легко приводит к  повреждению ретины, которое со временем будет только усугубляться. Поэтому людям старше 50 лет следует регулярно посещать офтальмолога и проходить обследование.

Близорукие пациенты тоже склонны к выявлению у них разрывов сетчатки. У таких людей глазное яблоко имеет вытянутую, а не округлую форму.  При этом стекловидное тело сращивается с ретиной, что чревато натяжением со стороны сетчатой оболочки и её разрывами. 

К другим причинам возникновения ЛМР относят:

• оперативное вмешательство;
• скачки внутриглазного давления;
• артериальную гипертонию;
• физическое перенапряжение;
• воспалительные инфекции глаз;
• сахарный диабет;
• переутомление, стресс.

Диагностика

Выявить заболевание поможет комплексное офтальмологическое обследование, включающее несколько обязательных процедур. Но основным методом дифференцирования патологии является оптическая когерентная томография (ОКТ). Это развёрнутый снимок сетчатой оболочки, позволяющий с высокой точностью определить её толщину, тип дефекта (макулярное отверстие, отрыв и пр.), его размер и локализацию.

Для постановки диагноза также необходимо проведение:

• визометрии (проверяется острота зрения);
• периметрии (определяется оптическое поле, наличие/отсутствие скотом);
• офтальмоскопии (осмотр глазного дна);
• теста Амслера (изучается восприятие прямых линий);
• флюоресцентной ангиографии (выявляют дефекты при помощи введения контрастного вещества);
• УЗИ.

Лечение

Ламеллярный разрыв является частичным повреждением сетчатой оболочки, при котором зрительная способность остаётся достаточно высокой. Многие доктора убеждены, что такое состояние довольно устойчиво, поэтому оснований для хирургического лечения нет. В этом случае больному показана медикаментозная терапия, направленная на поддержание нормальных параметров сетчатки, препятствующая образованию макулярного отёка. Среди назначаемых препаратов выделяют: Коллализин,  Луцентис, Озурдекс. Лекарство вводят при помощи внутриглазных инъекций по специальной схеме. Параллельно назначается приём витаминных комплексов: Антоциана Форте, Лютеина (интенсив).

Тем не менее, эффективность консервативного лечения у многих медиков вызывает сомнение, поскольку не редки случаи, когда ламеллярный разрыв преобразовывался в сквозной, не смотря на проводимую терапию.

Хирургическое вмешательство является наиболее эффективным решением проблемы. Современные технологии позволяют провести операцию быстро, безболезненно, под местной анестезией. Пациент может покинуть клинику сразу после проведённой хирургии.

Операция показана в случае, когда наблюдается устойчивое прогрессирование заболевания, осложнённое эпиретинальной пролиферацией и падением зрительной остроты. Патологию устраняют при помощи малоинвазивной витрэктомии. Операция является малотравматичной, поскольку осуществляется через три микропрокола, не требующих последующего наложения швов.

Посредством специальных инструментов хирург удаляет изменённый витреум, осторожно отделяя его заднее основание от сетчатки. Таким образом ослабляется натяжение ретины и расхождение разрыва. Удалению подлежит также внутренняя пограничная мембрана, после чего происходит смыкание разорванных краёв. Для надёжности этого соединения, а также в случаях больших отверстий (500 мкм и более) проводится тампонада витреальной полости, т.е.заполнение её специальным веществом, оказывающим давление на оперируемый участок в течение длительного времени. Это может быть силиконовое масло, газовоздушная смесь или стерильный воздух.

После операции пациенту необходимо несколько дней провести с наклоном головы лицом вниз для равномерного распределения тампонирующего вещества. Восстановление зрения будет постепенным по мере рассасывания тампонады и заживления прооперированного органа. Через 2 недели пациент может вернуться к обычной жизни, следуя, тем не менее, рекомендациям врача во избежание возможных рецидивов или иных осложнений.

В подавляющем большинстве случаев хирургическое лечение ламеллярного разрыва имеет самый благоприятный исход.

Автор статьи: Миронов А. В.