Вторичная катаракта

После удаления возрастной катаракты через полгода-год пациент может заметить безболезненное прогрессирующее ухудшение зрения. После обследования врач говорит, что развилась вторичная катаракта.

Почему возникает вторичная катаракта

Чтобы понять, как возникает заболевание, приводящее к повторному снижению зрения, необходимо напомнить , что хрусталик заключен в капсульный мешок. В ходе операции факоэмульсификации (ФЭК) или экстракапсулярной экстракции офтальмохирург формирует отверстие в передней капсуле и убирает помутневшие хрусталиковые массы. В борозду между остатками передней капсулы и сохранной задней имплантируют искусственную интракокулярную линзу (ИОЛ).

Вторичной катарактой называют изменения в задней капсуле естественного хрусталика, ведущие к снижению прозрачности оптических сред и ухудшению зрения.

По данным разных источников, вторичная катаракта развивается в 30-50 % случаев после факоэмульсификации в сроки 6-18 мес после вмешательства.

У молодых пациентов, особенно детей, процесс идет по типу образований шаров Адамюка-Эльшнига. Они представляют собой шаровидные клетки эпителия, располагаются плотными рядами на поверхности задней капсулы. Такой тип вторичной катаракты называют регенераторным.

У пациентов старшего возраста чаще встречается фиброз – уплотнение и склерозирование ткани задней стенки хрусталиковой сумки. Это – фиброзная форма.

Также встречаются смешанные и неоваскуляторные вторичные катаракты. Во втором случае в уплотненную измененную заднюю стенку хрусталиковой сумки врастают неполноценные новообразованные сосуды и откладывается пигмент.

Теорий происхождения вторичной катаракты довольно много. Согласно одной из них, этот процесс развивается как реакция организма на имплантацию искусственного хрусталика. По другой, появление фибриноидных помутнений – следствие нарушения гематоэнцефалического барьера и нарушения иммунных процессов. Для развития вторичной катаракты имеет большое значение недостаточно полное вымывание и аспирация кортикальных масс в ходе факоэмульсификации старческой катаракты.

Сама имплантация ИОЛ также влияет на вероятность и сроки появления помутнений задней капсулы. Если искусственный хрусталик не устанавливают, вторичная катаракта возникает в 2.5 раза чаще. Связывают это с тем, что ИОЛ создает механическую преграду для перемещения клеток.

Материал искусственной линзы также обладает свойством влиять на вероятность появления вторичных изменений в задней капсуле.

Минимальный риск появления вторичной катаракты (13%) – при имплантации эластичных ИОЛ из акрила.

При установке искусственного хрусталика из силикона вероятность появления вторичной катаракты повышается до 50%, из жесткого полиметилметакрилата (ПММА) – до 60%.

Симптомы и диагностика вторичной катаракты

Пациент предъявляет жалобы на:

• прогрессирующее снижение зрения, «затуманивание», «пелена» перед глазом;
• нечеткость линий, двоение контуров предметов;
• нарушение фокусировки;
• неспособность различать мелкие детали вблизи и вдали;
• бликование при взгляде на точечные источники света (фары машин, лампочку и пр.);
• ухудшение цветопередачи, контрастности и яркости изображения;
• повышенная утомляемость после привычных зрительных нагрузок.

Изменения не сопровождаются другими симптомами, глаз не болит и не краснеет.

При преимущественной локализации помутнений задней капсулы характерны жалобы на ухудшение зрения в ночное время суток и в сумерки, или в темном помещении.

Диагностировать вторичную катаракту может только офтальмолог, так как похожие признаки могут сопровождать и другие глазные заболевания.

В начале приема окулист тщательно опрашивает пациента, уточняет сроки после операции, тип ИОЛ, наличие сопутствующих общих заболеваний.

Осмотр включает в себя:

• визометрию – проверку остроты зрения. Сравнивают показатели после операции и на момент обращения, учитывая, что в среднем вторичная катаракта развивается через 2 мес - 4 года после вмешательства;
• авторефрактокератометрию – компьютерное определение рефракции и кривизны роговицы. Для этого обследования оптические среды должны быть прозрачны, если возникают затруднения, погрешности в измерении или показатели снять невозможно, можно заподозрить изменения в задней капсуле хрусталика;
• тонометрию - контроль внутриглазного давления для исключения офтальмогипертензии или глаукомы, что может осложнить диагностику и последующее возможное проведение операции;
• биомикроскопию – осмотр при увеличении под микроскопом роговицы, передней камеры, искусственного хрусталика, задней капсулы, стекловидного тела. Для полноценного обследования необходим широкий зрачок – закапывают мидриатик. Без выполнения этого условия высока вероятность не увидеть смещение или подвывих ИОЛ, повреждение капсулы, что увеличит риск операционных осложнений. При биомикроскопии оценивают степень помутнения хрусталиковой сумки;
• офтальмоскопию – осмотр глазного дна, если позволяет степень прозрачности оптических сред. Особое внимание этому виду обследования уделяют при несоответствии помутнения задней капсулы и резкого снижения зрения. Исследуют зрительный нерв, сетчатку и сосуды.

При подозрении, что ухудшение зрения связано не с развитием вторичной катаракты, а с другими заболеваниями, список обследований расширяют. Офтальмолог может исследовать поля зрения, проводить УЗИ глаза, ОКТ глазного дна (оптическую когеррентную томографию) и пр.

Если причина снижения зрения – помутнение задней капсулы хрусталика, планируют оперативное лечение, в большинстве случаев – лазерную дисцизию.

Оптимально, если есть возможность предварительно провести конфокальную микроскопию для исследования клеток эндотелия роговицы. При снижении количества и плотности эндотелиальных клеток повышается риск развития дистрофических осложнений в роговице после дисцизии лазером.

Лечение вторичной катаракты и противопоказания

Консервативная терапия помутнений задней капсулы невозможна, для восстановления зрения необходимо сформировать отверстие в уплотненной хрусталиковой сумке.

Чаще всего это делают лазером – лазерная дисцизия задней капсулы, но иногда и механически микрохирургическим инструментом – задний капсулорексис.

Основное показание к оперативному вмешательству - снижение зрения.

Его степень может быть различной, чаще операцию проводят при остроте зрения 0.3 и ниже. Тем не менее, если развившееся уплотнение мешает профессиональной деятельности, доставляет зрительный дискомфорт, снижают качество жизни, операцию проводят и раньше.

Противопоказания к лазерному лечению:

• неблагоприятный прогноз по зрению – когда вмешательство не принесет улучшения;
• высокая вероятность развития осложнений и тяжелые сопутствующие глазные заболевания;
• высокий риск развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы после операции под действием лазера (в этом случае может быть предложена хирургическая методика, без применения энергии).

Относительные противопоказания: узкий зрачок, плохо расширяющийся под действием мидриатиков (ригидный), тесное прилежание ИОЛ к задней капсуле ли ее дислокация (смещение), а также сопутствующие глазные болезни.

При узком зрачке и прилежании ИОЛ к хрусталиковой сумке возрастает риск повреждения оптической зоны искусственного хрусталика. Это может значительно снизить удовлетворенность пациента качеством послеоперационного зрения.

Акриловые ИОЛ наименее чувствительные к высокоэнергетическому воздействию, силиконовые и выполненные из ПММА (жесткие) легче повреждаются лазерным лучом.

При выявлении сопутствующей глазной патологии (повышенном внутриглазном давлении – глаукоме или офтальмогипертензии, воспалительных заболеваний, макулярного отека и пр.) решение принимается индивидуально. В ряде случаев после купирования острого состояния становится возможно проведение лазерного или хирургического вмешательств.

Лазерная дисцизия – лечение вторичной катаракты лазером

Цельфотодеструктивной операции – формирование достаточного по площади круглого отверстия в оптической зоне патологически измененной задней капсуле за ИОЛ. Для этого используют неодимовый лазер на алюмо-иттриевом гранате (Nd:YAG).

В отличие от вмешательства по поводу возрастной катаракты, эта процедура неинвазивная, то есть не требует введения инструментов в глазную полость. Соответственно, не требует сбора анализов и какой-либо специальной предоперационной подготовки. Несомненным преимуществом является еемалотравматичность – возможен дискомфорт от вспышек яркого света и ощущения покалывания.

Длительность операции лазерной дисцизии – 3-5 минут.

В назначенный день пациенту измеряют внутриглазное давление и, при нормальных цифрах, закапывают капли, расширяющие зрачок (обычно используют тропикамид 1% или мидриацил 1%). Через 40-60 минут зрачок расширяется достаточно для проведения вмешательства. При недостаточном мидриазе могут применять Мидримакс или ввести мидриатики под конъюнктиву.

Дают таблетку мочегонного препарата – диакарба – для профилактики послеоперационного повышения внутриглазного давления. Закапывают двукратно с промежутком 30-60 сек капли местного анестетика – инокаин или алкаин.

Пациент садится за прибор – щелевая лампа, совмещенная с лазерной установкой, ставит подбородок в специальное углубление, лоб прижат к лобному упору, голова фиксируется манжетой.

Во время операции важно соблюдать полную неподвижность – не смещать подбородок, не отклонять лоб, на наклонять голову и смотреть прямо.

Лазерный хирург приставляет к «замороженной» анестетиком поверхности роговицы небольшую линзу и выполняет операцию. Во время нее слышны щелчки и видны вспышки яркого света.

По окончанию дисцизии закапывают противовоспалительные капли, в ряде клиник вводят лекарство под конъюнктиву. Глаз выглядит слегка покрасневшим, болевых ощущений нет.

Зрение восстанавливается по мере сужения зрачка, в неосложненных случаях – за 6 часов.

Реабилитационный период

Ограничительный режим вводят на 2 недели, все это время больной закапывает противовоспалительные капли (Индоколлир, Дикло-Ф, Невонак или Броксинак). Назначения могут быть дополнены нестероидными противовоспалительными препаратами в таблетках, гипотензивными каплями и т.д. – в зависимости от индивидуального состояния глаза и общих заболеваний.

Плановое посещение офтальмолога – на следующий день после лазерной дисцизии и через 10-14 дней.

2 недели запрещены физические нагрузки, связанные с подъемом тяжести, прыжками, наклонами головы и тела.

В течение 2-х недель важно не подвергаться переохлаждению и перегреванию, соответственно, нельзя посещать баню и сауну, принимать горячие ванны, разрешен теплый душ.

На протяжении первой недели запрещены:

• сон на стороне оперированного глаза;
• алкоголь;
• жирная, соленая, копченая пища. При склонности к запорам рекомендован повышенный прием клетчатки или лекарственные средства типа Дюфалак;
• обильное питье, необходимо ограничить прием жидкости в день до 1.5 литров;
• напряженная зрительная работа. При необходимости  - делать перерывы каждый час на 30 минут.

Соблюдение всех рекомендаций позволяет избежать послеоперационных осложнений и восстановить зрение в максимально короткие сроки.

Возможные осложнения

У 75% пациентов после проведения лазерного лечения вторичной катаракты в течение ближайших 3-5 дней наблюдается подъем внутриглазного давления – транзиторная офтальмогипертензия. Для профилактики этого состояния перед операцией дают таблетку диакарба, а также назначают его по 1 таб утром 3 дня. Снизить ВГД помогают также гипотензивные капли – схема лечения может отличаться в зависимости от клиники микрохирургии.

Остальные осложнения встречаются достаточно редко, как, например, гифема – кровоизлияние в переднюю камеру. Возникает оно в результате повреждения сосудов радужки в ходе выполнения вмешательства или при неоваскуляроторной форме вторичной катракты, когда есть сосуды в самой разрушаемой мембране. Объем гифемы незначительный и хорошо поддается рассасывающей терапии в послеоперационный период. Для профилактики кровоизлияния предварительно лазерный хирург может коагулировать сосуды, а в предоперационном периоде назначить ангиопротекторы: эмоксипин в каплях или аскорутин в таблетках.

Смещение ИОЛ в стекловидное тело (дислокация) возникает из-за образования интраоперционных надрывов, «трещин» по краю формируемого отверстия. Размер дисцизионного «окна» увеличивается и ИОЛ смещается в стекловидное тело. Решение о дальнейшей тактике принимают совместно с витреоретинальным хирургом.

После имплантации жестких интраокулярных линз из ПММА и эластичных силиконовых ИОЛ высока вероятность сколов, трещин после дисцизии. Акриловые современные ИОЛ практически не повреждаются, % таких осложнений стремится к нулю.

Грыжа стекловидного тела осложняет проведение лазерного лечения в тех случаях, когда до операции была отмечена слабость связочного аппарата или легких степеней дислокации ИОЛ. К грыже СТ также могут привести избыточный диаметр формируемого отверстия или чрезмерно длительное состояние мидриаза. Для профилактики проводят тщательный предоперационный осмотр с широким зрачком, оценивая положение линзы и крепость цинновых связок, стремятся применять мидриатики короткого действия, отверстие формируют диаметром не более 2.5 мм.

Макулярный отек сетчатки как реакция на лазерное вмешательство – также достаточно редкое осложнение, встречается в 0.5-3% от всех осложнений. Пациент отмечает ухудшение зрения спустя несколько дней после операции. Для диагностики состояния и последующего контроля лечения проводят ОКТ сетчатки.  В ряде случаев, при сопутствующей макулярной патологии и риске ее прогрессирования, хирурги выполняют задний капсулорексис еще на этапе факоэмульсификации после имплантации искусственного хрусталика.

Для терапии применяют дексаметазон в виде парабульбарных инъекций и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) в каплях и таблетках (Индоколлир, Броксинак, Дикло-Ф и т.п.) При отсутствии противопоказаний коротким курсом на 5 дней назначают Диакарб 1-2 раза в день.

Лазерная фотодеструктивная операция для восстановления утраченного из-за вторичного помутнения капсулы зрения – метод выбора в современной офтальмохирургии. Индивидуальный подход, тщательное предоперационное обследование, профессиональное выполнение и грамотная медикаментозная поддержка – залог минимизации осложнений и быстрого восстановления зрительных функций.

Стоимость дисцизии в клиниках офтальмохирургии Центрального федерального округа – около 6 тыс рублей, предоперационного обследования – около 2-х тысяч.

Автор статьи: Миронов А. В.