Удаление катаракты в пожилом возрасте

После 40 лет катаракта диагностируется у каждого 6-го, после 80 – у подавляющего большинства. При этом женщины болеют в два раза чаще мужчин.

Что такое катаракта

Заболевание катаракта констатируют при частичном или полном помутнении хрусталика. В детстве и молодости вещество хрусталика  - хрусталиковые волокна - абсолютно прозрачное, с голубоватым оттенком. По мере старения ядро органа уплотняется, становится желтоватым. В этой стадии говорят о склерозе хрусталика – факосклероз. При этом постепенно теряется способность к аккомодации – мгновенной перефокусировке взгляда на различных расстояниях. Происходит это, в среднем, к 40-43 годам.

В более старшем возрасте вещество хрусталика начинает мутнеть. Происходить это может в периферических отделах, долгое время не затрагивая оптический центр, острота зрения при этом остается высокой. Заметить помутнения можно лишь при медикаментозно расширенном зрачке на осмотре у врача. С течением времени процесс распространяется на все слои и отделы органа и пациент замечает ухудшение зрения. Патологический процесс длится годами.

При втором варианте развития событий процесс начинается в центре хрусталика – под его капсулой или в ядре, быстро прогрессирует и приводит к снижению зрительных функций в течение нескольких месяцев.

При значительной степени непрозрачности вещества хрусталика нарушается его проницаемость для света и на сетчатой оболочке глаза формируется не четкий зрительный образ, а размытая картинка.

Нередко помутнение хрусталика сопровождается различными осложнениями – подвывихом органа, набуханием и, как следствие, подъемом внутриглазного давления – вторичной глаукомой.

Удаление катаракты в пожилом возрасте должно быть своевременным, не дожидаясь развития осложнений.

Причины появления в пожилом возрасте

Никто не может точно сказать, появится ли катаракта у того или иного человека и когда это произойдет. Точные причины развития определить сложно, но есть факторы, чаще всего влияющие на появление помутнений в хрусталике.

К факторам риска, чаще всего приводящие к возникновению катаракты, относят применение гормонов – кортикостероидов, сахарный диабет и предыдущие внутриглазные операции.

Кроме того, в пожилом возрасте повышенный риск развития этого заболевания связан с:

• курением;
• наследственностью;
• длительным пребыванием на солнце – УФ-облучением;
• ионизирующим излучением;
• ожирением, нарушениями обмена веществ;
• артериальной гипертензией;
• близорукостью;
• заболеваниями сетчатки – пигментной абиотрофией;
• удалением стекловидного тела (витрэктомией) в анамнезе;
• травмами глаза, даже давними.

Катарактогенным свойством также обладают некоторые лекарственные препараты – антибиотики, бета-блокаторы (средства для лечения гипертонии) и пр.

Симптомы

При развитии одностороннего процесса больные долгое время могут не замечать симптомов. Выявляют, как правило, случайно, прикрыв здоровый глаз.

Основная жалоба при катаракте – ухудшение зрения.

Выражается это в снижении качества изображения, мелкие детали становятся неразличимы, цвета становятся тусклыми, грязноватыми. Перестают подходить привычные очки, замена стекол проблему не решает или со временем в новой паре также становится хуже видно.

Для возрастной катаракты нехарактерны покраснение глаза, болевые ощущения или искажение размеров и формы предметов.

К признакам катаракты также не относятся мелькание черных точек – «мушек» или сверкание молний в поле зрения. Подобная симптоматика может наблюдаться при сопровождающих катаракту глазных болезнях.

Второй по частоте признак прогрессирования болезни – появление ложной близорукости или увеличение степени уже имеющейся миопии.

 При этом пациенты, которые ранее пользовались «плюсовыми» очками для чтения, приобретают временную способность работать вблизи без них. В дальнейшем зрение неуклонно снижается.

Близорукие люди с появлением старческой катаракты замечают, что необходимость замены очков на более сильные возникает каждые полгода. Связаны эти особенности с набуханием хрусталика и увеличением его преломляющей силы.

Диагностика

При выявлении патологии в поликлинике больного направляют на детальное предоперационное обследование в условиях специализированной клиники глазной микрохирургии.

Специальной подготовки к осмотру не требуется, длительность приема – около 2-3-х часов, стоимость – около 3-х тысяч рублей.

В большинстве случаев в процессе обследования возникает необходимость закапать капли, расширяющие зрачок – мидриатики. Это приводит к временному снижению зрения на срок 4-8 часов. На протяжении этого времени запрещено водить машину и работать с опасными механизмами, а также будет затруднена работа вблизи – читать, писать, работать за ПК. Из-за расширенного зрачка будет неприятно смотреть на свет, лучше запастись солнцезащитными очками на обратную дорогу домой.

На приеме офтальмохирург опрашивает пациента, уточняет наличие сопутствующих болезней и степени их компенсации: сахарного диабета, артериальной гипертензии, болезней суставов и пр.

Инструментальная диагностика на первом этапе включает в себя:

• авторефрактокератометрию – компьютерное измерение рефракции и радиуса кривизны роговицы (в дальнейшем эти параметры понадобятся для расчета ИОЛ);
• проверку остроты зрения без коррекции и с соответствующими рефракции линзами;
• тонометрию – измерение внутриглазного давления.

Затем – прием врача. Осматривают глаз в проходящем свете (зеркальным или прямым офтальмоскопом) и на щелевой лампе, где под увеличением микроскопа изучают передний отрезок глазного яблока, уточняют диагноз и оценивают степень зрелости катаракты.

Для удаления катаракты в пожилом возрасте особенно важно не дожидаться полной потери зрения, «созревания» - это может существенно затруднить выполнение вмешательства современными бесшовными методами.

В заключение выполняют осмотр глазного дна – офтальмоскопию, если это позволяет степень прозрачности оптических сред. Предварительно может понадобиться закапывание мидриатиков и ожидание их действия – около 40-60 минут.

На этом этапе верифицируют диагноз, оценивают степень влияния катаракты на остроту зрения, наличие других болезней и их вклад в ухудшение зрительных функций.

При сомнительных результатах  и осложненных случаях может понадобиться дополнительное обследование – изучение полей зрения, оптическая когеррентная томография (ОКТ) заднего отрезка и угла передней камеры, УБМ (ультразвуковая биомикроскопия), гониоскопия и пр. Объем исследований определяет лечащий врач.

В неосложненных случаях затем направляют на расчет ИОЛ и предоперационные обследования.

В необходимый минимум входят:

• поля зрения;
• КЧСМ (определение грубых дефектов функции сетчатой оболочки и зрительного нерва);
• А –скан (измерение передне-заднего размера глазного яблока);
• В-скан – УЗИ глаза;
• расчет ИОЛ.

В идеале дополняет перечень конфокальная микроскопия клеток эндотелия роговицы – для определения степени риска развития корнеальной дистрофии в послеоперационном периоде.

В ряде случаев необходима консервативная терапия или лазерное вмешательство для «подготовки» к основной операции – это определяется на этапе диагностики.

Так, например, при выявлении повышенного глазного давления необходимо назначение гипотензивных капель для его нормализации, при узком угле передней камеры с набухающей катарактой – предварительная лазерная иридэктомия (ПЛИЭ) и пр.  Все эти процедуры нужны для безопасного проведения операции - необходимо прислушиваться к рекомендациям офтальмолога и выполнять назначения. Ничего лишнего и ненужного врач не назначит, несмотря на неочевидность процедур для мгновенного улучшения зрения.

Противопоказания

Невозможность провести удаление катаракты в пожилом возрасте может быть связано как с глазными, так и внеглазными состояниями. Офтальмологи определяют противопоказания как абсолютные – при этом операция невозможна ни при каких обстоятельствах, и относительные – здесь ситуация может измениться при устранении некоторых факторов.

Удаление катаракты, вне зависимости от возраста, не показано в случаях, когда вмешательство не принесет никакой прибавки в зрении.

Исключение из этого правила – состояния, при которых измененный хрусталик служит причиной воспаления – факолитический увеит, факогенной глаукомы с выраженным болевым синдромом и пр.

Отказать или перенести сроки вмешательства могут в случаях:

• невозможности полноценного послеоперационного лечения – пациент не может самостоятельно закапывать капли и отсутствует уход;
• общее состояние здоровья несет повышенный интраоперационный риск – высокие цифры АД, некомпенсированный сахарный диабет, инсульты или инфаркты миокарда в предшествующие полгода, активные воспалительные процессы в суставах, почках, зубах и пр.
• качество зрения глаза с катарактой удовлетворяет обследуемого и отсутствуют осложняющие факторы – подвывих хрусталика, офтальмогипертензия, выраженная разница в диоптриях, а также нет необходимости в точной диагностике и лазерном лечении ретинальных или иных заболеваний.

Больше всего, пожалуй, при удалении катаракты в пожилом возрасте пациенты переживают о том, как они перенесут операцию.

Огромное преимущество современных техник микрохирургии – минимальная травматичность, что позволяет проводить операции амбулаторно, не требуя применения «тяжелых» средств анестезии.

Удаление катаракты проходит под действием глазных капель для обезболивания, при этом болевые ощущения отсутствуют. Это существенно снижает требования к общему состоянию здоровья и расширяет возрастной диапазон пациентов.

Удаление катаракты оперативным путем

Замена хрусталика – единственная возможность улучшить зрение при катаракте, применение для этой цели «волшебных» капель и таблеток неэффективно.

В подавляющем большинстве случаев операцию катаракты у пожилых людей проводят методом ультразвуковой факоэмульсификации – ФЭК. Классический способ – формирование миллиметровых «тоннелей» для ввода инструментов, удаление центральной части передней капсулы хрусталика (капсулорексис), дробление и отсасывание помутневшего хрусталикового вещества и имплантация интраокулярной линзы – ИОЛ. Длительность вмешательства от 15 до 30 минут, в зависимости от степени сложности, время нахождения в клинике - около 2-3х часов.

Современная модификация ФЭК – ее фемто-лазерное сопровождение. При этом лазером с высокой точностью формируют роговичные микроразрезы, производят капсулорексис и разделяют ядро хрусталика на крупные «осколки». Дальнейший процесс мелкого дробления фрагментов хрусталика осуществляют ультразвуком, завершая операцию имплантацией ИОЛ.

Для возможности амбулаторного удаления катаракты в пожилом возрасте вмешательство нужно выполнять своевременно, не дожидаясь «созревания».

К сожалению, нередки случаи, когда от страха перед операцией люди в возрасте затягивают обращение к врачу и на приеме выясняется, что катаракта слишком плотная или осложненная для методик ФЭК. Офтальмохирургу приходится применять методы «шовной» хирургии: экстра- или интракапсулярной механической экстракции. Для проведения замены хрусталика выполняют разрез в верхней части глаза, через который и проводят операцию. На разрез накладывают герметизирующий шов. Такие техники более грубые, требуют обезболивающего укола за глазное яблоко и, после снятия швов, не могут похвастаться высокой остротой зрения.

Прогнозы и осложнения

Прогноз восстановления зрительных функций – достаточно сложный вопрос, ведь при существенном помутнении оптических сред врач не может детально рассмотреть зрительный нерв, сосуды и сетчатку. А от их полноценности напрямую зависит качество зрения. В предоперационном обследовании полноценность оптического нерва и сетчатки оценивают по косвенным признакам, исключая грубую патологию, но со 100% вероятностью давать гарантию полного восстановления зрения врач не может.

Риск неудовлетворенности в послеоперационном периоде удаления катаракты в пожилом возрасте существенно выше для больных с другой патологией – диабетической ретинопатией, возрастной макулодистрофией, глаукомой и пр. Поражения сосудов атеросклерозом также могут ухудшить результат, так как от недостатка кровоснабжения страдает не только глаз, но и головной мозг с расположенными там зрительными центрами.

Офтальмолог не может с точностью сказать, сколько строчек больной увидит после операции, как бы ни хотелось это услышать пациенту.

Обычно в заключении пишут: «Прогноз благоприятный» или  «Неблагоприятный». Иногда используют фразу: «Показано оперативное лечение без гарантии высоких зрительных функций».

Осложнения при должном предоперационном обследовании и подготовке крайне редки. При удалении катаракты в пожилом возрасте чаще встречается преходящий офтальмогипертонус, неинфекционное воспаление, отек роговицы. При своевременных терапевтических мерах осложнения успешно купируют.

Стоимость и бесплатные операции

Бесплатно прооперироваться можно в государственных больницах или в частных клиниках по ОМС. Для этого нужно направление окулиста по месту жительства по специальной форме.

В обоих случаях есть довольно существенные недостатки. Во-первых, очередь на операцию может затянуться на долгие месяцы – от полугода, что негативно скажется на степени зрелости катаракты. В результате вместо бесшовной хирургии останется возможность только для проведения вмешательства с большим разрезом.

Вторая особенность – дорогостоящие факомашины в госбольницы стали устанавливать не так давно, и у хирургов еще нет такой обширной наработанной практики, как у тех врачей, которые работают в частных клиниках десятки лет, выполняя по 40-60 факоэмульсификаций в неделю.

И третье обстоятельство – больницы закупают искусственные хрусталики по тендеру, что не всегда хорошо – нет возможности поставить оптимально подходящую ИОЛ.

При бесплатном удалении катаракты в пожилом возрасте в условиях современной частной микрохирургической клинике тоже есть свои ограничения.

Как правило, там стоят современные дорогостоящие установки, работают хирурги высокого класса, и не только хирурги – вся диагностическая и операционная бригада. Используются одноразовые расходные материалы и препараты высокого качества. В условиях относительно небольшой суммы, выделяемой государством на ФЭК, единственная возможность «уложиться» в безубыточные рамки – имплантировать самые простые ИОЛ. Это не значит, что они плохого качества, но это – определенный компромисс.

При возможности оплатить вмешательство лучше выбирать, безусловно, частную клинику. Пройдя обследование, прислушиваться к рекомендациям офтальмохирурга к выбору хрусталика. Даже перечитав всю подручную литературу про ИОЛ, невозможно сделать выбор самостоятельно, просто из-за отсутствия опыта в имлантации. В интересах врача обеспечить больному оптимальное зрение и никто не станет навязывать ненужные ИОЛ.

Так, при сомнительном прогнозе из-за сопутствующих заболеваний хирург не станет предлагать ИОЛ премиум-класса, но, в то же время, определяя астигматизм свыше 1 Дптр при сохранных функциях, станет советовать торическую линзу, максимально восстанавливающую зрение.

Стоимость ФЭК с установкой ИОЛ – порядка 50-ти тысяч, при фемто-секундном сопровождении – 80 тысяч руб. Это ориентировочная стоимость операции в ЦФО, Москва и Санкт-Петербург могут отличаться в большую сторону при тех же условиях и квалификации хирурга. Имплантация ИОЛ премиум-класса (торических, мультифокальных) будет стоить от 80 до 120 тысяч рублей, при фемто-ФЭК – от 100 до 150 тысяч.

Автор статьи: Миронов А. В.