Отслоение сетчатки лечение

На сетчатке, или ретинальной оболочке глаза, как на фотопленке, запечатлевается изображение окружающих предметов. Затем информация по оптическим нервам поступает в зрительные центры головного мозга, где «картинки» от правого и левого глаза сливаются – формируется объемная, стереоскопическая картина. При отслоении сетчатки физиология зрения нарушается, на глаз «опускается пелена». В таких случаях показана хирургическая помощь и лечение, в противном случае зрение утрачивается безвозвратно – наступает слепота. Если диагностировано отслоение сетчатки глаза лечение должно быть начато незамедлительно.

Классификация отслоения сетчатки и причины

Классификация отслоек сетчатой оболочки (ОСО) многократно пересматривалась и дорабатывалась для того, чтобы максимально учитывать механизмы возникновения, наличие или отсутствие разрывов, площадь и давность патологического процесса. Это необходимо для того, чтобы выбрать оптимальный метод операции и лечения.

В первую очередь, выделяют первичную (регматогенную) и вторичную отслойки сетчатки.

Для возникновения регматогенного отслоения необходимо образование разрыва в ткани ретины, под края которого просачивается влага из стекловидного тела. Так как ретинальная ткань не спаяна с подлежащей хориоидеей, а лишь плотно прилежит к ней, отслоенный участок быстро увеличивается в размерах. Особенно неблагоприятны в этом отношении разрывы в верхних отделах. Разрывы в сетчатке чаще всего появляются на фоне периферических дистрофий, самые частые виновники  - это «решетчатая», «след улитки» и кистовидная.

Формирование вторичной ОСО зависит от причины, по которой она развивается. Процесс может идти по пути образования тракций – локального натяжения ткани патологическими тяжами стекловидного тела – или просачиванию жидкости под ретину.

Соответственно механизму, вторичная ОСО бывает тракционной, экссудативной, а также посттравматической.

В механизме развития тракционных отслоений важную роль отводят деструкции стекловидного тела, образованию грубых коллагеновых тяжей после внутриглазных воспалений или кровоизлияний, витреопролиферации при диабетической ретинопатии. Сокращаясь, уменьшаясь в длине, такие тяжи создают локальное натяжение сетчатки и в дальнейшем формируется разрыв.

Экссудативная ОСО развивается на фоне выпота жидкости под ретинальную ткань. Такой механизм отслоек характерен для новообразований.

Посттравматическое отслоение сетчатки глаза отличается тем, что редко, в 20% случаев происходит сразу после травмы, дебют 80% случаев происходит в ближайшие 2 года.

Помимо этого, в офтальмохирургии учитывают:

1. Площадь, которую занимает отслоенная ткань:
   1. локальная;
   2. распространенная;
   3. субтотальная;
   4. тотальная;
2. Давность патологии:
   1. свежая;
   2. несвежая;
   3. старая;
3. Локализацию относительно макулярной зоны (МЗ):
   1. с захватом МЗ;
   2. без захвата МЗ
4. Высоту «купола» отслойки:
   1. плоская;
   2. высокая;
   3. пузыревидная.

Такая детальная классификация необходима для выбора метода оперативного лечения отслоения сетчатки.

Симптомы отслоения сетчатки глаза

У отслоения сетчатой оболочки есть симптомы-предвестники.

Перед появлением основной симптоматики пациенты отмечают «сверкание молний», «искры», «вспышки света» на периферии поля зрения - называются такие признаки фотопсиями. Это – рефлекс с сетчатки в момент ее разрыва, но подобные проявления допускают и сосудистое происхождение. То есть далеко не каждый раз, когда человек отмечает «сверкание молний» в боковом поле зрения, это свидетельствует об образовании отверстия.

После ярких вспышек часть больных замечает плавающие помутнения перед глазом. Описывают их как точки, червячки, пятнышки и пр. Подобные явления также сопровождаются мелкими кровоизлияниями в стекловидного тела, источником которых служат не разрывы, а, например, отслоение задней гиалоидной мембнаны стекловидного тела, а также мелкие геморрагии из ретинальных сосудов на фоне сахарного диабета или гипертонии.

Основной патогномоничный симптом отслоения сетчатки – быстрое появление «темной пелены» в поле зрения (чаще всего сбоку), не сопровождающееся болевым синдромом или покраснением глаза.

«Пелена» или «шторка» может занимать различную площадь обзора – это зависит от расположения и площади отслоенной ткани. Не исключено варьирование скорости образования и распространения. Так, быстрее всего отслоение сетчатки глаза развивается при локализации крупных разрывов в верхних квадрантах глазного дна. В этом случае возможна полная потеря зрения. Если разрыв образуется в нижних отделах, процесс занимает дни и недели – за это время идет постепенное накопление субретинальной влаги под отслоенной тканью. Во время сна, при горизонтальном положении больного и небольших «плоских» отслоениях, сетчатка может временно самопроизвольно прилегать к хориоидее, а утром вновь отслаиваться.

Группы риска

Традиционно первые «кандидаты» на отслоение сетчатки – пациенты с близорукостью. Причем степень миопии не всегда имеет решающее значение. Все зависит от состояния ретинальной ткани на периферии глазного дна. Шансов на отслойку у этой группы лиц выше, так как при так называемой «осевой» миопии, когда наблюдается патологическое увеличение передне-заднего размера глаза, все ткани глазного яблока растянуты и истончены.

Впрочем, не редкость и обнаружение отслоений сетчатки и у пациентов с дальнозоркостью, астигматизмом или с эмметропической рефракцией, хорошо видящих. В этих случаях причина разрывов и отслоений – патологические изменения ретины – периферические дегенерации сетчатки. Их проявления может увидеть только доктор при тщательном офтальмологическом обследовании.

Группы риска для тракционных отслоений – это пациенты со следующими состояниями:

• сахарным диабетом, у которых развились осложнения – пролиферативная ретинопатия, рецидивы кровоизлияний в стекловидное тело;
• поствоспалительными изменениями в стекловидном теле;
• тромбозами вен сетчатки;
• после перенесенных внтуриглазных операций, в том числе после замены хрусталика любым методом;
• поздними гестозами;
• опухолями и метастазами;
• болезнями крови;
• вывихом хрусталика в стекловидное тело, когда тот опускается на глазное дно;
• врожденными синдромами – Марфана, Марчезани и пр.;
• наследственной склонностью  – отслоения сетчатки в семейном анамнезе, ювенильный ретиношизис.

Лица, относящиеся к группам риска, должны проходить профилактический полноценный осмотр у офтальмолога ежегодно.

Диагностика заболевания

При возникновении жалоб на «сверкание молний», «вспышки света», внезапное появление плавающих помутнений в поле зрения, а тем более при ощущении «пелены» или «шторки» перед глазом необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Диагностическое обследование предпочтительно проводить в условиях узкоспециализированных офтальмологических клиник или в хорошо оборудованных глазных кабинетах. К сожалению, условия оснащения и ограниченность времени приема окулиста в поликлинике довольно часто не позволяют выявить «немые» разрывы, периферические дистрофии или начальное отслоение сетчатки глаза – лечение запаздывает.

Для диагностики заболевания в начале приема проводят опрос, проверяют остроту зрения, рефракцию, внутриглазное давление, осматривают на щелевой лампе. Далее закапывают глазные капли, расширяющие зрачок, ожидают полного мидриаза и изучают состояние внутриглазных структур – радужки, хрусталика, стекловидного тела и сетчатки.

Осмотр глазного дна – офтальмоскопия – может проводиться различными способами. Наименее информативные – зеркальная и прямая офтальмоскопия. Осмотр с помощью зеркальца и лупы может выявить отслойку, но не позволит рассмотреть мелкие разрывы или предразрывы, а прямая офтальмоскопия излишне длительна.

Оптимальные методы исследования при отслоения сетчатки глаза – бинокулярная офтальмоскопия или осмотр глазного дна с линзой Гольдмана.

При должных навыках и опыте допустима непрямая биомикоофтальмоскопия с асферическим линзами 78 или 90 Дптр.

Диагностические мероприятия для лечения дополняют исследованием полей зрения, УЗИ, электрофизиологическими методами. Возможно выполнение ОКТ – оптической когеррентной томографии сетчатки для уточнения степени вовлеченности макулярной зоны и пр. – на усмотрение лечащего врача.

Методы лечения

Если подтверждено отслоение сетчатки глаза лечение исключительно хирургическое и проведено должно быть в кратчайшие сроки.

Исключениями являются незначительные перифокальные отслойки вокруг разрывов, в этих случаях может быть принято решение об отграничительной фокальной лазеркоагуляции.

При выполнении оперативного лечения обеспечивают анатомическое прилегание ретинальной ткани к подлежащей хориоидее, блокирование разрывов и дренирование.

Операции проводят при лекарственной поддержке антибиотиками, стероидными и нестероидными препаратами в форме глазных капель. Дополняют терапию мидриатики, средства для защиты роговицы – кератопротекторы, при необходимости – другие лекарства.

Операция

Выбор метода оперативного лечения остается за офтальмохирургом с узкой специализацией – витреоретинального. Учитывают механизм и причину отслоения сетчатки, ее давность, распространенность, локализацию и пр.

Из всех возможных модификаций выбирают, как правило, самую щадящую, в сложных случаях решение принимают коллегиально в ходе врачебной комиссии.

Основной метод оперативного лечения отслоения сетчатки глаза, особенно тракционной – витрэктомия.

Этот термин означает удаление стекловидного тела специальным микрохирургическим инструментом – витреотомом. Дополняют вмешательство лазерной коагуляцией в месте разрыва/разрывов, дренированием субретинальной жидкости и введением в полость глаза биологически неактивных (инертных) веществ для заполнения внутриглазной полости и обеспечения прилегания сетчатки. Для этой цели используют силикон или газ.

При необходимости в ходе оперативного лечения может быть произведена замена хрусталика, сама витрэктомия комбинироваться с другими методиками.

Второй тип операций – пломбирование. Пломба представляет собой кусочек силикона различной формы и размеров, которая закрепляется снаружи глазного яблока над проекцией разрыва и, вдавливаясь, прижимает сетчатку и блокирует отверстие. Пломбу в виде длинной полоски могут накладывать и циркулярно по всей окружности глазного яблока – такая модификация оперции называется циркляж. При этом также выполняется эндолазерная коагуляция и дренирование влаги из-под отслоенной сетчатки.

Благодаря таким действиям достигается полное прилегание ретинальной оболочки к сосудистому слою.

Показания и противопоказания к операционному вмешательству

Наличие отслоения сетчатки глаза – безусловное показание к  хирургии.

Отказать могут при твердой уверенности в абсолютной бесперспективности лечения. Такая ситуация возможна при старой отслойке, полной гибели ретинальной ткани или зрительного нерва, проводящих путей и зрительных центров головного мозга.

Относительными противопоказаниями для лечения являются острые периоды воспалительных заболеваний глазного яблока – конъюнктивиты, кератиты, увеиты, а также декомпенсированная глаукома и пр. В подобных случаях проводят курс интенсивной лекарственной терапии для купирования острых явлений и затем принимают решение об операции по поводу отслойки.

Отсрочить вмешательство заставят также инфаркт или инсульт в ближайшем анамнезе, высокие цифры сахара крови или артериального давления, обострения воспалительных заболеваний почек, суставов и пр. – то есть те ситуации, при которых внутриглазная операция и лечение неминуемо приведет к осложнениям. Операцию проводят после разрешения лечащих врачей по основным заболеваниям.

Восстановление после операции

В раннем послеоперационном периоде глаз выглядит красным, возможно беспокойства умеренными болевыми ощущениями. В течение 1 месяца продолжается закапывание лекарственных препаратов. Стандартная терапия включает антибиотики, стероидные гормоны, противовоспалительные нестероидные препараты в форме капель и кератопротекторы. На усмотрение лечащего врача схема и объем лечения допускает варьирование.

Вводят жесткие ограничения на физические нагрузки, особенно на наклоны, прыжки, подъем тяжестей свыше 3-5 кг, исключены ситуации с вероятным падением или ударом по голове – занятия спортом, бытовые ситуации.

Нельзя подвергаться перегреванию или переохлаждению: запрещено посещение бань и саун, принятие горячих ванн. Осторожность нужно проявлять с охлаждением помещения кондиционером в жаркое время года.

Если при хирургическом лечении внутрь глаза вводили силикон, не нужно ждать быстрого восстановления зрения, оно улучшится после его удаления.

Как правило, происходит это через 3 месяца после введения.

В послеоперационном периоде необходимо проходить регулярные осмотры по рекомендованной лечащим врачом схеме с обязательным контролем уровня внутриглазного давления.

Профилактика заболевания

К профилактическим мерам, в первую очередь, относят регулярные полноценные осмотры офтальмологом лиц из групп риска.

Для тех, у кого выявлены дистрофические изменения, подлежащие лазерной коагуляции – своевременное ее проведение.

Для пациентов с сахарным диабетом – контроль и компенсация сахара и холестерина крови, артериального давления, а также регулярные, не реже 1-2 раз в год, осмотры сетчатки. Предпочтение нужно отдавать лазерным кабинетам. При показаниях к ПРК – панретинальной лазерной коагуляции сетчатки – ее выполнение.

При малейшем подозрении на отслойку или при подозрительных симптомах – незамедлительное обращение к офтальмологу для лечения.

Стоимость и прогноз операции при отслоении сетчатки

Стоимость вмешательства и лечения определяется множеством факторов, при сочетанных (комбинированных) витрэктомиях стоимость составляет от 35.000 до 100.000 рублей.

Прогноз по зрению всегда крайне осторожен, так как даже при превосходно выполненной операции и 100% анатомическом прилегании сетчатки зрительные функции могут не восстановиться.           

Автор статьи: Миронов А. В.