Витреоретинальная хирургия

Эта область офтальмологии считается одной из самых сложных, требующей особого мастерства врача и высокоточного оборудования, позволяющих спасти зрение даже в самых тяжёлых случаях.

Поле деятельности для таких вмешательств – задний отрезок глаза – самый труднодоступный отдел глазного яблока. Его структурные органы имеют важнейшее значение в целом. Любая возникшая болезнь может привести к глубоким деструктивным изменениям, что значительно снизит качество видения, а при отсутствии своевременного лечения повлечёт за собой самые тяжёлые последствия.

До недавнего времени такие операции представляли большие сложности, т.к. их успешное проведение зависело от ряда важных факторов:

• мастерства хирурга, обладающего опытом для работы с труднодоступной целью, не повреждая при этом тонкие легкоранимые ткани;
• необходимого высокоточного оборудования, позволяющего специалисту чётко контролировать свои действия без лишних движений;
• использования качественных расходных материалов, делающих восстановления короче и эффективнее.

Современная витреоретинальная хирургия обладает мощным потенциалом, способным сохранить человеку зрение. При своевременном обращении за помощью такое лечение имеет самый благоприятный прогноз.

Анатомические особенности заднего отрезка глаза

Глазное яблоко условно разделено на две части: переднюю и заднюю. В первом отделе расположены радужка, цилиарное тело и хрусталик, являющийся перегородкой между отрезками. За ним находятся органы заднего сектора – стекловидное тело (витреум) и сетчатка (ретина).

Стекловидное тело – прозрачная желеобразная субстанция, расположенная между хрусталиком и сетчаткой. Основные функции – светопроводность, поддержание анатомической формы глаза, участие в обменных процессах, сохранении оптимального уровня внутриглазного давления.

Сетчатка – внутренняя светочувствительная оболочка, отвечающая за первичное преобразование световых сигналов в нервные импульсы для дальнейшей передачи в головной мозг. От нее зависит, что именно видит человек и в каком качестве.

С течением жизни светопропускная способность витреума ухудшается в силу возрастных преобразований организма (нарушения липидного обмена и других метаболических реакций),  хронических системных патологий (сахарного диабета, артериальной гипертензии), глазных травм. Стекловидное тело при этом может сгущаться или разжижаться, образовывать тракции (сращения) с ретиной, провоцируя её разрывы и отслоение. Нарушение целостности сетчатой оболочки может также возникать вследствие дистрофии, отёка.

Виды витреоретинальной хирургии

Сложность таких вмешательств заключается в том, что внутренние ткани обладают низкой способностью к регенерации и их нельзя заменить. Для успешного выполнения процедуры очень важно, в каком состоянии находится патологический объёкт. Зачастую целью манипуляции является недопущение его полной потери.

Витреоретинальная хирургия подразделяется на экстрасклеральную и эндовитреальную. В первом варианте вмешательство осуществляется на внешней оболочке глазного яблока, в другом – внутри витреальной полости. Оба метода нередко комбинируют между собой.

Разновидностью такого хирургического вмешательства является витрэктомия. Она проводится с целью частичного или полного удаления витреума. Для этого в плоской части цилиарного тела выполняются три микропрокола, через которые хирург получает доступ к внутренним тканям посредством специальных инструментов. Стекловидная масса отсекается от сетчатой оболочки, преобразуется в эмульсию и выводится из глазной полости. Взамен удалённого органа вводится специальная газо-воздушная смесь, физиологический раствор или силиконовое масло, перфторорганические жидкости.

Тампонирование является важным условием эффективного хирургического лечения. Оно необходимо, чтобы закрыть имеющиеся разрывы, например, макулярные, и удержать её в правильном положении. Выбор тампонирующего вещества зависит от времени его непосредственного действия. Так газо-воздушные смеси используются в течение 2-3 недель и постепенно рассасываются.

Так называемая «тяжёлая вода» применяется для тампонады отслоенного участка сетчатки. Эта перфторорганическая жидкость имеет большой молекулярный вес и надёжно прижимает ретину к сосудистой оболочке. Использование такого тампонирования обычно ограничено 10-14 днями.

Если необходима длительная тампонада, применяют силиконовое масло. Оно безопасно и практически не отражается на чёткости видения. Ретина под таким давлением надёжно фиксируется, утраченные функции восстанавливаются. Время тампонирования – 2-4 месяца, после чего масло удаляют.

Другой эффективной витреоретинальной операцией является эписклеральное пломбирование. Метод показан при регматогенной отслойке ретины и повторных хирургических вмешательствах, как правило, в сочетании с витрэктомией.

Суть метода заключается в нанесении специальных пломб в проекции имеющегося разрыва, которые вдавливают склеру таким образом, чтобы максимально прижать отслоившуюся область к сосудистой оболочке. При этом вокруг повреждённого участка возникает слипчивое воспаление, и формируется хориоретинальный рубец.

В зависимости от особенностей патологии пломбирование осуществляют радиальным, секторальным или круговым способом.

Дополнительно для формирования хориоретинальных спаек вокруг имеющегося дефекта витреоретинальные манипуляции сочетают с лазерной коагуляцией, криоретинопексией, диатермокоагуляцией.  

Показания для витреоретинальной хирургии

Неотложное оперирование проводится в большинстве случаев патологического поражения ретины и стекловидного тела. Медикаментозное лечение назначается как вспомогательная мера, замедляющая патологический процесс. Однако оно недостаточно эффективно в виду гематоофтальмического барьера, затрудняющего проникновение лекарств в задний отрезок глаза.

Разрыв и отслоение сетчатки. Патология нередко диагностируется у пациентов с высокой степенью миопии или ранее перенесших иную операцию. Особенно опасно формирование дефекта в макулярной области. Пациент при этом утрачивает чёткость центрального зрения, восприятие нарушается появлением непроходящих «мушек» или плавающих пятен, фотопсии. Здесь важно не упустить время и ликвидировать дефект как можно скорее. Хирургически удаляют витреум, сетчатку расправляют, укладывают на прежнее место и фиксируют при помощи коагулятов. Удалённое стекловидное тело замещают одним из тампонирующих веществ.

Гемофтальм. Здесь речь идёт о кровоизлиянии в витреум. Стекловидная масса пропитывается кровью, что приводит к интенсивному снижению зрения. Чаще всего такое состояние возникает при разрывах сосудов сетчатой оболочки вследствие её отслойки, диабетической ретинопатии, травмирования. При незначительном кровоизлиянии возможно лечение только медикаментозными препаратами. Однако при субтотальном и тотальном гемофтальме показана витрэктомия.

Эпиретинальный фиброз. Заболевание связано с формированием на внутренней поверхности макулы фиброзной плёнки. Эта мембрана постепенно сокращается, образуя ретинальные складки и деформируя правильный контур ретины. При этом наблюдается стабильное падение зрения, искажения видимости.

Паталогия встречается, в основном, у людей старше 50 лет. При выраженной отрицательной динамике выполняется витрэктомия и удаление фиброзных тканей с поверхности сетчатки.

Макулярный разрыв сетчатой оболочки. Образование такого дефекта происходит в центральной области ретины. Зрительные потери при этом довольно масштабны и требуют немедленной хирургической помощи. При частичном разрыве и своевременно проведённой операции шансы сохранить зрение достаточно велики. В противном случае восстановить повреждённые ткани уже не удастся, слепота будет неизбежной.

Пролиферативный диабет. Хроническая инсулиновая недостаточность негативно сказывается на работе всего организма. Функциональность глаз при этом страдает от явления неоваскуляризации сетчатки, когда происходит рост аномальных кровеносных сосудов. Эти капилляры имеют хрупкую структуру по сравнению с физиологическим кровеносным руслом и легко повреждаются. Потому у диабетиков часто диагностируются рецидивирующие гемофтальмы, тракционное отслоение. Лечение направлено на подавление роста неоваскулярных сосудов с помощью введения в витреоретинальную полость ингибиторов ангиогенеза. Витреоретинальная хирургия же предполагает проведение витрэктомии, в ходе которой повреждённая ретина возвращается в прежнее положение и фиксируется лазером. В качестве тампонирующего медикамента используется силикон или газо-воздушная смесь. Таким образом удаётся остановить развитие диабетической ретинопатии у большинства пациентов.

Вывих хрусталика в стекловидное тело. Такое патологическое явление бывает при чрезмерном растяжении или разрыве цилиарных связок, удерживающих биолинзу. При этом происходит сдвиг оптической среды в витреальную полость, а человек резко теряет способность видеть. Хирургическим путём выполняют частичное удаление витреума и хрусталика. Вместо биолинзы устанавливают имплантат и фиксируют его специальными швами, витреальную полость заполняют одним из заменителей стекловидного тела.

Травмы глаза. В зависимости от тяжести полученного ранения и состояния травмированных органов и тканей определяется схема хирургического вмешательства. Витреоретинальная хирургия при этом должна быть оправдана, прежде всего, быстротой проведения, чтобы не допустить тотального некроза и слепоты. Послеоперационный прогноз в этом случае будет зависеть от регенерации остаточных тканей, которые и будут определять зрительную функциональность глаза.

Как правило, травмирование заднего отрезка случается при изначальном поражении переднего. В этом случае показано поочерёдное оперирование на обоих участках или комбинированная хирургическая помощь.

Противопоказания

Витреоретинальная хирургия допускается к проведению у подавляющего большинства пациентов, поскольку малотравматична, не требует общего наркоза (только в исключительных случаях), легко переносится в любом возрасте. Однако в некоторых случаях возможны относительные ограничения, не позволяющие сделать операцию. Как правило, это имеющиеся острые или хронические системные патологии в стадии декомпенсации.

Послеоперационный период

Восстановление зрительной функции после витреоретинальной хирургии происходит постепенно. Слои сетчатой оболочки – очень тонкие, легкоповреждающиеся. Их регенерация – долгий процесс. К тому же стоит учитывать, что какая-то часть этих тканей будет утрачена безвозвратно в результате развития патологии. На чёткость зрения в период реабилитации также влияет используемый в ходе операции заменитель витреума. Светопреломление не будет полностью правильным, пока он не рассосётся самостоятельно или не подвергнется удалению.

Послеоперационная реабилитация предполагает назначение антибактериальной, противовоспалительной терапии, соблюдение определённого положения головы, чтобы тампонирующее вещество оказывало необходимое давление на сетчатку, ограничение физических и зрительных нагрузок, недопущение переохлаждения или перегрева. Следует вести спокойный размеренный режим дня, щадящий по отношению к глазам, и регулярно наблюдаться у врача. Через месяц при отсутствии каких-либо осложнений ограничения отменяются.

Осложнения

В виду сложности проведения витреоретинальных операций возможно провоцирование состояний, отягощающих хирургический процесс или период реабилитации. К ним относят:

• кровотечение;
• инфицирование;
• повторную отслойку ретины;
• повреждение хрусталика;
• повышение внутриглазного давления;
• отёк роговицы и др.

Однако использование современного высокотехнологичного оборудования позволяет свести к минимуму риск таких осложнений. Чтобы избежать неприятных последствий после операции важно выполнять все рекомендации врача и заботиться о здоровье глаз.

Развитие витреоретинальная хирургии – одно из перспективных и наиболее важных направлений офтальмологии. Её научные и технические возможности позволяют многим пациентам спасти зрение в казалось бы безнадёжных случаях с высокой долей эффективности. 

Автор статьи: Миронов А. В.