Удаление катаракты и глаукомы
Содержание:
Что такое катаракта
Что такое глаукома
Глаукома и катаракта: причина одновременного поражения
Следует ли откладывать лечение?
Первые признаки одновременного проявления глаукомы и катаракты
Можно ли оперировать катаракту при глаукоме, противопоказания
Лечение глаукомы и катаракты одновременно
Реабилитационный период и профилактика

Офтальмологам часто приходится сталкиваться с тем, что снижение зрительных функций вызвано не одним, а двумя и более глазными заболеваниями. Одна из самых распространенных ситуаций в практике врача – выявление и лечение глаукомы и катаракты одновременно на одном или обоих глазах.

Что такое катаракта

Для формирования зрительного образа необходима слаженная работа внутриглазных структур и головного мозга. Чтобы на сетчатке внутри глаза, как на фотопленке, запечатлелась четкая картинка, оптические среды – роговица, жидкость передней камеры, хрусталик и стекловидное тело должны быть прозрачны.

При помутнении вещества главной внутриглазной биологической линзы – хрусталика – говорят о заболевании катаракта.

Что такое катаракта

Его непрозрачность, частичная или полная, приводит к тому, что на глазном дне (сетчатке) формируется нечеткое, размытое изображение. Сравнить это можно с тем, как видно через грязное стекло.

Процесс формирования катаракты не происходит за короткое время, а занимает месяцы и годы, не сопровождается болевыми ощущениями или покраснением глаза.

Длительное существование болезни может приводить к осложнениям: подвывиху хрусталика, его перезреванию, набуханию, разжижению содержимого и появлению воспаления или глаукомы.

Что такое глаукома

Под общим названием «Глаукома» объединено несколько схожих по механизму развития и последствиям заболеваний.

Что такое глаукома

В норме внутри органа зрения всегда в постоянном режиме вырабатывается водянистая влага, или внутриглазная жидкость. К слезопродукции это не имеет никакого отношения. Затем по дренажной системе (путям оттока) влага эвакуируется.

 Для правильного функционирования должен соблюдаться баланс между скоростью образования и оттока водянистой влаги. При его нарушении («засорении» или механическом перекрытии путей оттока) нарастает офтальмотонус – внутриглазное давление.

Под действием офтальмогипертонуса постепенно сдавливаются и атрофируются волокна зрительного нерва, передающие информацию от глаза к головному мозгу – возникает глаукома.

В механизме развития глаукомной атрофии зрительного нерва немаловажное значение придают и кровоснабжению глаза/головного мозга. Исследования причин и механизмов патологии продолжаются по сей день.

Принципиальное значение имеет выделение 2 клинических форм глаукомы: открытоугольной и закрытоугольной.

В первом случае пути оттока водянистой влаги, представленные в виде широкого кольца, остаются открытыми на всем протяжении, но его сетчатая структура – трабекула – или склерозируется и уплотняется, или засоряется пигментом, псевдоэксфолиациями и т.п., что делает невозможным фильтрацию и дальнейшую эвакуацию глазной жидкости.

При закрытоугольной (или узкоугольной) глаукоме трабекула механически полностью или частично перекрывается корнем радужки или патологическими образованиями (опухоли, спайки).

Для открытоугольной глаукомы характерно длительное бессимптомное течение, а закрытоугольная рано или поздно приводит к развитию приступа, который заканчивается стремительной (за несколько часов) потерей зрения.

Глаукома и катаракта: причина одновременного поражения

Появление и необходимость лечения глаукомы и катаракты одновременно кроется в тех процессах, которые происходят в веществе пораженного хрусталика.

Различают 3 разновидности глаукомы, вызванной патологическими процессами в биологической линзе: факоморфическая, факотопическая и факолитическая.

  1. При развитии болезни хрусталик может не только мутнеть, но и набухать, приобретая шарообразную форму, и занимать внутри глаза место больше, чем ему отведено природой. Набухший хрусталик, расположенный позади радужки, начинает отдавливать ее кпереди, все плотнее прижимаясь к области зрачка и перекрывая отток водянистой влаги – возникает факоморфическая глаукома. Это – вариант закрытоугольной вторичной формы.
  2. Факотопическая- вызвана смещением хрусталика либо вперед, в переднюю камеру, либо назад, в стекловидное тело и, далее, на глазное дно. Такое развитие событий характерно для травм или разрушения связок, поддерживающих помутневшую биолинзу.
  3. Факолитическая глаукома развивается при лизисе – рассасывании хрусталикового вещества перезрелой катаракты. Белки разрушенного хрусталика и макрофагальные клетки реагирующей на это иммунной системы оседают в структурах дренажной системы, препятствуя оттоку, возникает вторичная открытоугольная глаукома. Как правило, процесс сопровождается воспалением различной степени выраженности – факогеннымувеитом.

Кроме факогенных глауком, при катаракте могут встречаться и «обычные», не связанные с ней глаукомные поражения: первичная открытоугольная, пигментная, псевдоэксфолиативная и т.п..

Следует ли откладывать лечение?

Однозначно: нет! Дальнейшее развитие событий идет исключительно по пути ухудшения ситуации и грозит необратимой потерей зрения – полной слепотой.

Пораженный хрусталик поддерживает и усугубляет патологический процесс формирования и развития глаукоматозной атрофии зрительного нерва. Выражается это в прогрессирующем сужении обзора – поля зрения. При критическом изменении остается только малая часть центрального участка – трубчатое зрение. Исход – полная слепота.

В терминальных стадиях глаукома ведет к потере способности к самостоятельному перемещению, особенно в незнакомой обстановке, вне привычных стен, утрате возможности самообслуживания, не говоря о чтении, просмотре телевизора и пр.

Глаукомная атрофия зрительного нерва – необратимая слепота, ведущая к инвалидности. Для предупреждения негативного сценария развития событий необходимо своевременное и адекватное лечение глаукомы и катаракты одновременно.

Консультация офтальмолога Миронова А.В.

Первые признаки одновременного проявления глаукомы и катаракты

Для всех случаев характерно прогрессирующее ухудшение зрения, «сгущение тумана», вызванное помутнением хрусталика. Симптоматика дополняется снижением контрастности, четкости границ предметов, трудностями с детализацией изображения.

Характерным признаком набухающей катаракты, способной провоцировать развитие вторичной глаукомы, является сдвиг рефракции в сторону близорукости.

Для пожилых пациентов, которые всегда хорошо видели вдаль, а в возрасте 45-50-ти лет начали использовать очки для близкой работы (чтения, письма, работа за ПК), неожиданной приятной особенностью становится то, что получается читать без очков. Они искренне считают, что зрение «улучшилось» и не всегда смущает «туман» на расстоянии 2-3 метров. Больные перестают пользоваться очковой коррекцией для близи на какое-то время, но неизбежно процесс катарактального перерождения хрусталиковых волокон приводит к «сгущению тумана» и снижению зрения на всех расстояниях.

Пациенты-миопы с набухающей катарактой отмечают увеличение степени привычной близорукости и начинают каждые 6-8 месяцев менять очки, добавляя диоптрии. Такая особенность у офтальмолога получила название «миопизации катаракты».

При отсутствии своевременной диагностики и лечения набухший хрусталик перекрывает дренажную систему оттока, повышается внутриглазное давление, запускается процесс глаукомной атрофии зрительного нерва.

При резком подъеме ВГД на этом фоне могут происходить приступы закрытоугольной глаукомы. Появляются жалобы на резкое усиление «тумана» перед глазом, его покраснение, боли в глазу, окологлазной, височной и лобной области. Это – опасное состояние, приводящее к утрате зрительных функций в течение нескольких часов.

При одновременном сосуществовании «обычной» первичной открытоугольной глаукомы и катаракты такой яркой симптоматики нет. Зрение ухудшается исподволь, безболезненно, иногда незаметно для больного, особенно при поражении только одного глаза. Пациент начинает бить тревогу лишь тогда, когда, случайно прикрыв здоровый глаз рукой, осознает потерю зрения одним глазом.

Можно ли оперировать катаракту при глаукоме, противопоказания

Наличие сопутствующих катаракту глазных заболеваний, будь то глаукома, возрастная макулодистрофия и пр., заставляют офтальмохирургов вдвойне внимательно оценивать показания и противопоказания к оперативному лечению.

На этапе предоперационного обследования внимательно изучают строение и функции всех внутриглазных структур, особенно степень сужения поля зрения больного глаза.

Абсолютным противопоказанием к вмешательству будет четвертая (IV), терминальная стадия глаукомы с утратой правильного светоощущения.

Третью стадию болезни оценивают индивидуально, предупреждая пациента о возможности неполного восстановления зрительных функций.

Операция

Относительные противопоказания, заставляющие не отменить, а перенести сроки операции:

  • высокое внутриглазное давление. В этом случает предпринимают меры для его компенсации и проводят вмешательство;
  • сопутствующие воспалительные процессы на поверхности глаза или внутри его полости. Назначают противовоспалительную и антибиотикотерапию, оперируют после купирования воспаления;
  • невозможность строгого соблюдения послеоперационных назначений или явок на осмотры. Вопрос решается или госпитализацией в глазной стационар на время восстановления, или поиском сопровождающих лиц.

Отложить вмешательство заставляют и некомпенсированные общие состояния: гипергликемия, гипертония, постинфарктные и постинсультные состояния и пр.

Лечение глаукомы и катаракты одновременно

Для разных стадий катаракты и глаукомы, их видов и комбинаций подходы к операции могут существенно разниться.

Так, например, при набухающей катаракте и сопутствующей факоморфической вторичной глаукоме целесообразнее проводить вмешательство в 2 этапа.

На первом – лазерное лечение глаукомы, которое заключается в формировании отверстий у корня радужки для оттока водянистой влаги. Это необходимо сделать и для профилактики интраоперационного резкого подъема ВГД в связи с расширением зрачка. Операция носит название периферической лазерной иридэктомии (ПЛИЭ или ЛИЭ).

А через 3-4 недели приступать непосредственно к удалению катаракты под «прикрытием» гипотензивных капель. В большинстве случаев после устранения патологически увеличенного хрусталика и имплантации ИОЛ передняя камера углубляется, пути оттока водянистой влаги освобождаются и офтальмотонус нормализуется.

При сочетании первичной открытоугольной глаукомы и катаракты предпочтение отдают одномоментной операции (при наличии показаний к оперативному лечению глаукомы).

 Тут принцип вмешательства несколько иной. Применяют метод непроникающей глубокой склерэктомии – удаляют «кусочек» склеры, расположенной над фильтрующей системой, облегчая отток внутриглазной жидкости и направляя его под конъюнктиву.При этом также может быть проведена иридотомия – формирование отверстия у корня радужки. Замена помутневшего хрусталика не отличается от стандартной факоэмульсификации, завершает операцию по удалению глаукомы и катаракты имплантация искусственной интраокулярной линзы.

А вот проведение лазерной трабекулопластики при открытоугольной глаукоме как первый этап перед хирургией катаракты многие офтальмохирурги считают нецелесообразным, так как в послеоперационном периоде чаще всего дренажная система опять «засоряется» пигментными клетками, молекулами вискоэластика и пр. Это приводит к нивелированию эффекта лазерной операции такого типа и повторному подъему ВГД.

Во всех случаях решение о том, провести лечение глаукомы и катаракты одновременно или разделить на 2 этапа, принимает лечащий врач, оценивая все нюансы состояний пациента.

Реабилитационный период и профилактика

Улучшение зрения после оперативного лечения глаукомы и катаракты одновременно, при условии отсутствия осложнений, происходит практически в те же сроки, что и при стандартной факоэмульсификации – в первые дни.

Окончательное становление зрительных функций занимает около 1 месяца. На протяжении этого срока вводят ограничения на физические нагрузки, нельзя спать на стороне операции, необходимо избегать попадания воды в больной глаз, переохлаждения и перегревания.

Лечащий врач назначает лекарственные противовоспалительные капли и, при необходимости, гипотензивные глазные препараты. Схема лечения и кратность осмотра подбирается индивидуально.

В интересах пациента строго соблюдать все предписания офтальмохирурга!

Профилактика катаракты и глаукомы лекарственными средствами не проводится. Для своевременной диагностики и лечения необходимо проходить осмотр окулиста с обязательным контролем ВГД 1 раз в год лицам старше 40 лет. Особенно важно это для пациентов с тягощенной наследственностью по этим заболеваниям.


Автор статьи: Миронов А. В.