Отек макулы
В строении сетчатки выделяют центральную ямку, иначе макулу, характеризующуюся как область наибольшей остроты зрения. Высокая четкость достигается за счет максимальной концентрации колбочек и смещения кровеносных сосудов над ними в сторону. Особое строение колбочек обеспечивает комфортную работу с мелкими деталями, шитьем, чтением. Поэтому отек макулы может значительно ухудшить качество зрения.
Область макулы предрасположена к отеку из-за особенностей гистологического строения:
- высокая концентрация клеток;
- метаболическая активность структур;
- плексиформный слой утолщается к периферии, из-за чего способен удерживать в себе воду.
Причины возникновения
Называть отек макулы отдельным нозологическим заболеванием неправильно, так как этот патологический процесс возможен при широком списке болезней.
Происходит данная патология из-за скопления жидкости в центральной части сетчатки, в результате травм, повышения проницаемости сосудистой стенки, метаболических нарушений.
Появлению жидкости вне сосудистого русла предшествует нарушение баланса в регуляции транскапиллярного обмена по следующим причинам:
- облитерация ветвей сосудистой сети глаза (тромб, атеросклеротическая бляшка, эмболия);
- воспалительные процессы внутри глаза (увеит);
- осложнения метаболических нарушений организма, в частности диабетическая ретинопатия;
- травмы с открытым ранением внутренней оболочки глаза;
- образование макулярного отверствия;
- осложненные операции;
- отслойка сетчатки;
- внутриглазные новообразования, препятствующие нормальной циркуляции крови и лимфы;
- отравление организма токсическими веществами;
- глаукома;
- инфекционные заболевания;
- осложнения соматических заболеваний.
Чем опасно заболевание?
Образовавшаяся патологическая жидкость оказывает давление на светочувствительные колбочки, нарушая процесс преобразования полученного изображения в электрический импульс. Поэтому стоит опасаться снижение остроты, выпадение полей зрения, слепоты.
Отек макулы может сопровождаться воспалительными процессами, способствующими морфологическим перестройкам в тканях. Новообразованная соединительная ткань на месте отека макулы не будет иметь палочек и колбочек, что означает невозвратную потерю зрения. Отек макулы будет влиять на показатели внутриглазного давления, чем вызовет глаукому, сдавление зрительного нерва.
Своевременное обращение к врачу-офтальмологу и назначение соответствующего лечения снизит риск инвалидизации.
Симптомы отека макулы
Самый первый симптом отека макулы – это ухудшение центрального зрения, то есть предметы, находящиеся перед глазами, будут нечеткими, с расплывчатыми контурами. Первое время симптом не сильно выражен, идет компенсация, благодаря неизмененной части сетчатки. По мере истощения резервных сил организма, клиника становится более выраженной. При проведении теста Амслера (пациенту показывают лист бумаги с идеально прямыми линиями), возникает изогнутость и волнообразность. Отек макулы может содержать форменные элементы крови, за счет чего создается розоватый оттенок в центре, напоминающий вид окружающего мира при использовании цветного стекла.
Ухудшение зрения будет преимущественно в утренние часы или после долгого нахождения в горизонтальном положении. Может появиться светочувствительность при прогрессирующем развитии отека макулы. В 7% случаях пациенты отмечают волнообразное изменение цветоощущения в течение суток.
Классификация отека макулы
Отек макулы можно разделить согласно патогенетическим механизмам развития, этиологической причины и клинических проявлений.
Диабетический отек макулы
Отек макулы – основная причина снижения зрения у больных с сахарным диабетом. Есть прямая зависимость между появлением отека и длительностью метаболического синдрома. При СД клинически проявившим себя менее 5 лет назад, отек макулы не обнаруживается, а при двадцатилетнем стаже заболевание возникает в 30% случаев.
Основным звеном в патогенезе занимает высокий уровень глюкозы, которая токсически действует на клеточные структуры, в совокупности с оксидативным стрессом, происходит повреждение эндотелия, нарушается липидный обмен, проявляющейся в повышении триглицеридов и дислипидемии. Это приводит к ускорению атерогенеза.
Потеря клеток эндотелия, которая сопровождает дисфункцию стенок артериол, повергает к локальному повреждению капилляр и образование микроаневризм. Не малую роль играет гематоретинальный барьер, который контролирует метаболический обмен между сетчаткой и кровеносной системой. Концентрация белков крови снижается, жидкость под осмотическим давлением переходит в зону больше концентрации веществ, а именно в макулярную зону. Повышение давления и проницаемости кровеносной сети ретины способствует выходу экссудата и, соответственно, к отеку макулы.
Обтурация капилляров и артериол предшествует появлению участков сетчатки лишенных питания, вследствие этого развивается ишемия. Индуцируется выделение фактора роста эндотелия (VEGF), из-за чего происходит новообразование сосудов и их рост. Согласно закону Лапласа, увеличивается диаметр артериол и венул, что влияет на длину и извитость. Данные изменения происходят еще до первых клинических симптомов. Стенки являются неполноценными, ломкими и имеют повышенную проницаемость, а так как сахарный диабет сопровождается повышенным давлением в кровяном русле, то новообразованные капилляры провоцируют повторное развитие отека.
Диабетический отек макулы можно разделить на следующие основные клинические формы:
- ишемический отек (нарушение циркуляции крови в капиллярах);
- тракционный отек (уменьшение плотности внутренней мембраны сетчатки);
- фокальный отек (увеличение проницаемости сосудистой стенки);
- диффузный отек (нарушение гематоретинального барьера).
Фокальный, в отличие от диффузного отека макулы, занимает по площади меньше двух D диска зрительного нерва и протекает благоприятно.
Диффузный переходит на остальную часть сетчатки и имеет неблагоприятный прогноз, так как может способствовать развитию дистрофических изменений сетчатки и стойкому ухудшению зрения.
Отек макулы при воспалительных процессах
Одним из тяжелых осложнений увеитов является отек макулы. Хронический макулярный отек влияет на качество жизни, способность читать, пользоваться телефоном и компьютером, также страдает социальная адаптация больных в обществе.
Со временем появляется острая необходимость в посторонней помощи в удовлетворении элементарных потребностях.
Деструктивные процессы в очаге воспаления приводят к повышению концентрации белка, образующихся в результате распада тканей, что повышает онкотическое давление. Нарушенный барьер между сосудами и сетчаткой способствует переходу жидкости в макулярную зону.
Воспалительный процесс имеет повреждающее действие на сетчатку, в результате выделяется глутамат с токсическим действием. Происходит набухание глии, сдавление нервных клеток и, соответственно, нарушение качества получаемого изображения. Среди биологически активных веществ, выделяемых при увеитах, находятся простагландины, которые разрывают межклеточные контакты, тем самым повышают проницаемость гематоретинального барьера и отека макулы.
Кистозный макулярный отек
Кистозный отек макулы происходит из-за формирования множества кист в сетчатке. Внутри микрокист находится серозная жидкость, которая вырабатывается внутренним слоем клеток.
Со временем кистозные образования могут редуцировать без сильных морфологических изменений макулы, однако возможно слияние нескольких полостей в одну большую кисту. Тогда существует риск разрыва кисты с последующими осложнениями. При присоединении бактериальной инфекции, внутреннее содержимое кистозного макулярного отека может нагноиться, при этом будет ухудшаться общее самочувствие пациента с поднятием температуры, ознобом.
Самые частые причины кистозного отека: офтальмологические операции в анамнезе и внутриглазные воспаления. Отек макулы появляется через 2-3 месяца после хирургического воздействия на глазное яблоко, иначе называется синдромом Ирвина-Гасса.
Провоцирующие факторы:
- выпадение стекловидного тела;
- ущемление волокон стекловидного тела в хирургическом доступе;
- воздействие света медицинского микроскопа;
- воспалительные осложнения послеоперационного периода.
Отек макулы при влажной дистрофии сетчатки
Возрастная макулярная дегенерация - полиэтиологическое заболевание, приводящее к потере центрального зрения.
Выделяют сухую и влажную форму. Начинается заболевание с образования твердых друзов, продуктов метаболизма клеток пигментного эпителия. Со временем друзы становятся мягкими и начинают сливаться – сливные друзы. В это же время происходит новообразование сосудов и макулярная дегенерация переходит во «влажную» форму.
Новообразованные сосуды значительно отличаются от нормальных. Они более извилистые, тонки, удлиненные и склонны к ломкости при любых физических нагрузках или повышении артериального и внутриглазного давления. Сосудистая стенка имеет высокую проницаемость, поэтому в макулярной зоне начинает скапливаться жидкость, зачастую вместе с форменными элементами.
Отек макулы при данном заболевании опасен не только снижением центрального зрения, но и отслойкой сетчатки, гемофтальмом, гибелью фоторецепторов, развитие полной потери зрения. Своевременная диагностика и лечение предотвращают развитие вышеперечисленных осложнений.
Диагностика
При диагностике обращают внимание на жалобы пациенты:
- ухудшение центрального зрения;
- расплывчатость и извилистость линий;
- появление розового оттенка в изображении;
- нарастание симптомов в утренние часы, после пробуждения;
- сопутствующие хронические заболевания.
Осмотр глазного дна
Далее врач переходит к инструментальным методам диагностики – осмотр глазного дна. Перед началом закапывают мидриатики, для расширения зрачка. Могут возникнуть затруднения в поиске отека макулы при несильно выраженных проявлениях. Начальная стадия макулярного отека проявляется локальной бледностью сетчатки, выбуханием макулярной зоны над поверхностью внутренней оболочки. Последнее определяется благодаря атипичному положению сосудов, которые будут изгибаться.
Проверка полей зрения
Неинвазивный метод диагностики отека макулы – проверка полей зрения. Компьютерная периметрия современный и точный способ. Перед началом процедуры в кабинете врача закрываются все источники света, голова пациента фиксируется в специальном аппарате, где на экране с определенной частотой появляются объекты. Когда один из объектов зафиксируется и будет четко виден, пациент нажимает кнопку. Глаза проверяются поочередно, что повышает достоверность исследования. Полученные показатели сравнивают с нормой границ полей зрения.
Флюоресцентная ангиография
Реже используют флюоресцентную ангиографию. Вводят внутривенно краситель флуоресцеин и наблюдают за его внутрисосудистым движением. При повышенной проницаемости сосудистой стенки краситель будет выходить за пределы сосудов, концентрироваться в зоне отека макулы. Кроме этого можно исследовать проходимость артериол и венул, наличие микротромбов и аневризм. К побочным действиям относится недолгое окрашивание кожных покровов и мочи в коричневый цвет.
Оптическая когерентная томография
Со 100% точностью сообщит о возможном отеке макулы. Позволяет получить точные данные о состоянии тканей глаза, их толщине и наличия лишней жидкости. Можно рассмотреть ткани до 1 микрометра на снимке, который сохраняется, и в реальном времени. Процедура не требует подготовки и совершенно безболезненная.
Методы лечения заболевания
Вид лечения зависит от степени отека, размера и причины. Цель терапии – сохранение зрения и предотвращение развития осложнений.
Если отек макулы был вызван реакцией на прием лекарственного препарата, то заменяют на другой. При первичной причины в первую очередь лечебные меры направлены на хроническое заболевание: снижение артериального давления, коррекция гипергликемии, поддержание работоспособности выделительной системы, лечение сердечной недостаточности.
Консервативная терапия отека макулы включает гипотензивные препараты, диуретики, ангиопротекторы (для улучшения микроциркуляции).
Лазерное лечение
Первоначально лазер использовали для лечения аневризм сосудов сетчатки, теперь активно используют при отеке макулы. Луч лазера обладает способностью фокусироваться на небольшом участке, энергия света преобразовывается в тепловую, после чего происходит коагуляция тканей. Уменьшенная площадь капилляров снижает распространение транссудата и отека, а лазерный рубец облегчает поступление кислорода в сетчатку, поэтому гипоксических процессов не происходит.
Относительным противопоказанием к лазерному лечению отека макулы является повышенная плотность сред, например, катаракта или гемофтальм. Нарушение прозрачности приведет к увеличению площади коагуляции, что негативно отразится на зрении пациента. Лазерное лечение отека макулы следует начинать с восстановления общего статуса здоровья пациента, то есть с консервативной терапии. При фокальном отеке макулы положительный прогноз лечения, а при диффузном наблюдаются незначительные улучшения.
Хирургическое лечение отека макулы
Отек макулы в тяжелых случаях можно вылечить оперативным путем с помощью удаления СТ. Витрэктомия – это хирургическая операция в офтальмологии с минимальными повреждениями. В ходе офтальмологической операции удаляется часть или все стекловидно тело, что способствует лучшему доступу к патологическому участку ретины или удалению примесей, которые снижают прозрачность среды.
Удаленное стекловидное тело замещают газовой смесью, силиконовым маслом, синтетическими полимерами. Все вещества должны отвечать требованиям:
- безопасность;
- прозрачность;
- биосовместимость;
- гипоаллергенность;
- долговечность;
- схожесть по вязкости с удаленным стекловидным телом;
При гемофтальме удаляется имбибированное кровью СТ. Проводится под местной или общей анестезией, по усмотрению врача. Используется векорасширитель для хорошей фиксации, затем делается три прокола в склере для инфузионной канюли, осветительного прибора и витреотома. С помощью них содержимое отсасывается и заменяется искусственной смесью. Для проведения операции хирургу необходима прозрачность хрусталика и зрачка. Если у пациента имеется катаракта, то сначала нужно заменить хрусталик.
После удаления стекловидного тела проводят лазерную коагуляцию для прочного соединения сетчатки и сосудистой оболочки.
Нехирургический метод лечения отека макулы
Мощным лечебным эффектом обладает фармакологический витреолизиз, способный устранить частичную отслойку гиалоидной мембраны. Один из препаратов «Микроплазмин» вводится интравитреально, Врач использует векорасширитель, чтобы пациент не моргнул в неподходящий момент. Место прокола от лимба находится в 3 см, иглы очень тонкие, поэтому болезненных ощущений нет. Разжижается стекловидное тело, не повреждая сетчатку. Преимущество такого метода в отсутствии осложнений в виде макулярного разрыва.
Также вводят пролонгированные глюкокортикостероиды, ингибиторы эндотелиальных факторов роста. После введения, антитела связываются с фактором роста эндотелия сосудов.
После образования комплекса, фактор не может связаться с рецептором эндотелий, в результате не происходит рост и отека макулы. В среднем длительность лечения не занимает больше 6 месяцев, при введении препарата в полость орбиты раз в месяц.
Лечение народными средствами
Отек макулы нельзя вылечить народными средствами, основная терапия – медикаментозная и хирургическая. Самостоятельное использование дополнительных методов необходимо согласовывать с лечащим врачом, но не в качестве единственного лечения.
Отвар семян льна – 2 столовые ложки семян на 500мл горячей воды. Помогает при отеках, артериальной гипертензии, диабете.
Хвоя и луковая шелуха – варить в течение 15 минут, принимать внутрь по чайной ложке в течение двух недель.
Настой из чистотела – закапывать в глаза по 2 капли, раз в день, курсом один месяц.
Профилактика отека макулы
- Контроль артериального давления, прохождения диспансеризации. Соблюдение диеты, которая исключает соленое, жареное, копчёное. Лечебная физкультура, прогулки на свежем воздухе по 30 минут в день.
- Если пациент болен диабетом, то ему необходимо проводить инсулинотерапию. Отказаться от легких углеводов, вести здоровый образ жизни. Контролировать сахар крови и посещать офтальмолога каждые три месяца.
- Для здоровых людей – посещение офтальмолога с профилактической целью не менее одного раза.
- Соблюдение режима отдыха глаз.
- Избегать опасных ситуаций, которые могут привести к травматизму, использовать защитные очки при физическом труде.
- Поддержание холестерина в норме.
Автор статьи: Миронов А. В.