Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия является одним из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета, которое проявляется поражением сосудов ретинальной оболочки (сетчатки). По наблюдениям специалистов офтальмологические патологии у диабетиков выявляются в 25 раз чаще и именно поражение сетчатой оболочки становится ведущей первопричиной ухудшения качества зрения.

По данным статистики количество больных с сахарным диабетом неуклонно растет и прогнозы неутешительны, поскольку по расчетам специалистов к 2025 году количество людей с этим заболеванием может приблизиться к 300 млн. Этот диагноз является актуальной проблемой в офтальмологии и пути решения раннего выявления и эффективного лечения данной патологии становятся важной задачей для офтальмологов. Именно поэтому знать о первых ее признаках и важности начала своевременного лечения должен знать каждый диабетик.

Основные симптомы

Патология развивается постепенно и ее первые симптомы (например, расплывчатость видимых изображений) могут оставаться незамеченными длительное время. Нередко пациенты сначала списывают их на усталость или возрастные изменения. Именно поэтому диабетики нередко обращаются к офтальмологу уже на запущенных стадиях (препролиферативной или профилиративной), когда нарушения способны приводить к значительному ухудшению зрения или слепоте. Так же данное осложнение диабета может выявляться случайно при проведении инструментальных исследований во время профилактических осмотров или диагностики по поводу других заболеваний.

К основным симптомам диабетической ретинопатии относят:

• появление «пелены», черных или серых пятен, «мушек», «звездочек» в глазах;
• дискомфортные и болезненные ощущения;
• сложности при работе с мелкими деталями на близком расстоянии;
• снижение остроты зрения (вплоть до полной слепоты).

Патогенез диабетической ретинопатии

Развитие этого офтальмологического заболевания обычно происходит через 5-10 лет после возникновения сахарного диабета. Более агрессивно патология протекает при диабете I типа. При II типе диабета поражения сосудов развиваются более медленно. Они обычно приводят к развитию макулопатии (чаще кистозной), при которой у больного ухудшается только острота центрального зрения.

Сахарный диабет сопровождается нехваткой инсулина и повышением уровня глюкозы в крови. Гипергликемия приводит к повреждению выстилающего внутреннюю поверхность сосудов эндотелия. Эта оболочка крайне важна для метаболизма, обеспечения непроницаемости сосудистой стенки, нормальной свертываемости и текучести крови и др.

Патогенез запускается длительной гипергликемией и глюкозотоксичностью, вызывающих в тканях эндотелия каскад патологических изменений: гибель перицитов (отростчатых клеток соединительной ткани, расположенных по периферии стенок и отвечающих за жидкостный обмен), сужение и расширение просвета сосудов сетчатой оболочки. Под влиянием негативных воздействий эндотелий разрушается, и жидкая часть крови поступает в слои ретины. В сосудах формируются микроаневризмы, представляющие собой участки патологического перерастяжения и выпячивания.

Эти нарушения приводят к:

• повышенной проницаемости сосудов ретины;
• формированию твердых экссудатов;
• кровоизлияниям в ткани глазного дна;
• формированию микротромбов и окклюзий.

Негативные изменения в состоянии ретины приводят к ишемии и кислородному голоданию ретинальной оболочки, патологическому росту неполноценных сосудов.

Формы

Специалисты выделяют три стадии (формы) диабетической ретинопатии:

• Фоновую (или непрофилеративную).
• Препролиферативную.
• Пролиферативную.

Трансформация одной стадии в другую может происходить в течение нескольких месяцев.

Фоновая ретинопатия сетчатки

Для этой начальной стадии заболевания характерно присутствие следующих нарушений: повышенная проницаемость капилляров ретины, формирование микроаневризм, отечность сетчатой оболочки. Она развивается постепенно и часто имеет бессимптомное течение.

Препролиферативная ретинопатия

На этой стадии вены расширяются, извиваются и становятся еще более проницаемыми. В итоге возникает большее количество скоплений жидкости и твердых экссудатов.

Пролиферативная ретинопатия

Длительное присутствие и прогрессирование ишемии и гипоксии компенсируется патологическим ростом неполноценных сосудов. Неовасуляризации прорастают в стекловидное тело и вызывают появление геморрагий.

Чем диабетическая ретинопатия опасна для глаз?

Прогрессирование патологии при отсутствии адекватного лечения вызывает отек макулы, а впоследствии и отслоение сетчатки, которое может заканчиваться необратимой, а в некоторых случаях и полной, утратой зрения.

Помните! По данным статистики именно диабетическая ретинопатия является самой частой причиной инвалидизации, вызванной развитием ее различных осложнений (в т. ч. и слепоты.

Причины диабетической ретинопатии

Первопричиной развития этого заболевания является длительная гипергликемия.

Предрасполагают и ускоряют его развитие следующие дополнительные факторы:

• артериальная гипертензия;
• атеросклероз;
• частые эпизоды гипогликемии в анамнезе;
• ожирение;
• патологии почек и печени;
• наследственная предрасположенность;
• беременность;
• курение;
• злоупотребление спиртными напитками.

Помните! Основными предрасполагающими факторами является артериальная гипертензия и гипергликемия. Постоянный контроль этих показателей очень важен, поскольку помогает значительно снижать вероятность развития диабетической ретинопатии.

Диагностика

Для выявления нарушений в строении сосудов и тканей ретины необходимо выполнение комплексного обследования зрительной системы при помощи следующих инструментальных исследований:

• периметрия;
• УЗИ (с применением режимов А- и В-сканирования);
• тонометрия;
• электрофизиологические исследования для оценки функций нейроклеток ретины и зрительного нерва;
• офтальмоскопия;
• биомикроскопия;
• ОКТ.

Важно! Все больные с сахарным диабетом I или II типа должны не менее 2 раз в год проходить профилактические осмотры у окулиста, включающие комплексную инструментальную диагностику. Ее объем определяется персонально. Только такой подход к диспансерному наблюдению поможет выявить диабетическую ретинопатию на ранней стадии!

Лечение

При заболевании клинические рекомендации всегда мультидисциплинарные. Они определяются стадией патологии и всегда включают, помимо офтальмологического лечения, терапию сахарного диабета, цель которой направляется на устранение не контролированной гипергликемии. К лечению пациента помимо офтальмолога и эндокринолога могут подключаться и врачи других профилей (невролог, терапевт, диетолог).

Хирургическое вмешательство

Одним из основных методов предупреждения развития и прогрессирования диабетической ретинопатии является фокальная или барьерная лазерная коагуляция сетчатки. Данная методика выполняется амбулаторно в режиме одного дня. Она заключается в прижигании лазерными лучами зон ишемии и наиболее выраженных неоваскуляризаций. При необходимости создаются временные дополнительные пути оттока скапливающейся в слоях ретины жидкости.

При запущенных стадиях патологии может проводиться витрэктомия с частичным или полным удалением стекловидного тела. После этой офтальмооперации выполняется панретинальная (тотальная) лазерокоагуляция.

Медикаментозное лечение

Помимо инсулинотерапии или назначения других сахароснижающих средств при начальных формах ретинопатии могут назначаться следующие группы препаратов:

• антиоксиданты и витамины (А, С, Е и группы В);
• ангиопротекторы;
• средства для улучшения микроциркуляции;
• антиагреганты;
• гиполипидемические средства;
• глюкокортикоиды для интравитреального введения (Озурдекс и др.);
• ингибиторы VEGF для интравитреального введения (Луцентис, Эйлеа, Бевацизумаб и др.).

План медикаментозного лечения определяется присутствующими нарушениями и составляется после всесторонней диагностики. Так же всем пациентам рекомендуется строгое соблюдение диеты № 9.

При пролиферативной стадии консервативная терапия малоэффективна и больному рекомендуется ее дополнение хирургическими методиками.

Осложнения диабетической ретинопатии

При отсутствии адекватного лечения могут возникать следующие последствия:

• вторичная глаукома;
• катаракта;
• ретиношизис;
• гемофтальм;
• отслойка сетчатки;
• необратимая слепота.

Прогноз и профилактика

Исход диабетической ретинопатии во многом зависит от ее стадии и тяжести течения диабета. Благоприятность прогноза существенно снижается при пролиферативной форме патологии, которая способна приводить к существенному ухудшению зрения или слепоте.

Всем диабетикам для профилактики поражений сосудов сетчатки рекомендуется постоянное наблюдение у эндокринолога, офтальмолога и терапевта. Важно постоянно соблюдать назначенную врачом диету, регулярно контролировать показатели сахара в крови и липидограммы, не допускать повышения артериального давления и набора веса. Любые признаки ухудшения зрения должны становиться поводом для немедленного обращения к офтальмологу.

Автор статьи: Миронов А. В.