Окклюзия артерий сетчатки

Под  диагнозом подразумевается клинически опасное состояние зрительного органа, при котором возникает острая блокада сосудов ретины, грозящая развитием ишемии и слепотой. Помочь пациенту возможно только при оказании экстренной медицинской помощи. Чем раньше будет проведено лечение, тем успешнее окажется результат.

Общие сведения

Механизм возникновения патологии связан с перекрытием сосудистого просвета артерии оторвавшимся тромбом (кровяным сгустком) или эмболом (холестериновой, кальцинированной бляшкой). Образовавшаяся блокада прекращает кровоснабжение на поражённом участке сетчатки, в результате чего оставшиеся без кислорода ткани, нервные клетки быстро погибают. При отсутствии срочного лечения некротические процессы становятся необратимыми и приводят к полной атрофии поражённого глаза, т.е. к слепоте.

Медицинская практика показывает, что окклюзия артерий сетчатки в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Как правило, это происходит в преклонном возрасте (старше 60 лет). Патология редко возникает сразу в обоих глазах, в 60% случаев – это поражение только одного зрительного органа.

Виды патологии

В большинстве случаев (57%) блокаде подвергается центральная артерия сетчатки (ЦАС).

Это сопровождается полной потерей зрения не редко без возможности восстановления. Патологии свойственно изолированное развитие или же параллельный патогенез, совмещающий тромбоз вен сетчатки, переднюю ишемическую нейропатию зрительного нерва.

При поражении отдельных артериальных ветвей ишемические участки частично перекрывают зрительное поле, образуя видимые пробелы (черные пятна). На долю такого вида приходится около 38% клинических эпизодов.   

Окклюзии может подвергаться и целиоретинальная артерия. Однако это встречается довольно редко, всего в 5% случаев.

Причины

Окклюзия артерий сетчатки объясняется перекрытием сосудистого русла вследствие:

• спазма;
• эмболии или тромбоза;
• коллапса артериол.

Исходя из этого, понятно, что формированию патологии способствуют, в первую очередь, заболевания сердца и сосудов, такие как:

• артериальная гипертензия;
• атеросклероз;
• гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона).

Эти болезни характерны, в основном, для пожилых людей, на долю которых приходится основная часть клинических случаев окклюзии. В более молодом возрасте расстройство ретинального кровоснабжения может быть вызвано патологиями, для которых свойственна повышенная вязкость крови, развитие тромбофилий:

• инфекционным эндокардитом;
• болезнями сердечного клапана;
• нарушениями  кардиоритма (аритмиями);
• нейроциркуляторной дистонией;
• антифосфолипидным синдромом;
• сахарным диабетом.

Спровоцировать внезапную сосудистую непроходимость зрительных капилляров могут и другие заболевания. Большую роль в этом играет артериальное давление, которое на фоне большой кровопотери (маточной, желудочно-кишечной и пр.), панической атаки, инфаркта миокарда и др. острых патологических состояний резко снижается.  Возникает коллапс артериол (сосудистая недостаточность).

Потенциальную опасность представляют также ретиноваскулиты, отёк, друзы диска зрительного нерва, сдавливание сосудов в области глазницы вследствие гематомы или новообразования, глаукома.

На возникновение сосудистой блокады артерий ретины косвенным образом влияют переломы трубчатых костей, внутривенные инъекции (если есть угроза развития жировой, воздушной эмболии), гиперкоагуляционный синдром (предрасположенность к тромбозу).

Симптомы

Окклюзия артерий сетчатки характеризуется внезапной утратой зрения без определённой причины.

Поражённый глаз частично или полностью перестаёт видеть, причём пациент не испытывает совершенно никакой боли. Сначала слепота может быть кратковременной, сопровождающейся фотопсией (при блокаде ЦАС), мельтешением. Это характерно для спазматического сужения капилляров. Степень поражения определяет при этом остаточное зрительное поле. Возможно сохранение видения, при котором больной может с трудом сосчитать пальцы на руке, поднесённой к лицу, или различить источник света. В некоторых случаях зрение остаётся достаточно высоким, если целиоретинальная артерия не блокирована. При полной окклюзии ЦАС зрение поражённого глаза отсутствует совсем. 

При диагностическом обследовании выявляются типичные признаки острой артериальной непроходимости:

• сетчатка утратила прозрачность и стала мутной, беловатой, отёчной;
• контуры диска зрительного нерва размыты;
• на фоне изменившейся сетчатой оболочки чётко видна фовеольная ямка (синдром «вишнёвой косточки»);
• кровоснабжение частично сохраняется или полностью отсутствует.

Диагностика

В ходе первичного осмотра врач собирает подробные данные о первых признаках заболевания и факторах, которые могли спровоцировать патологию. Речь идёт, прежде всего, о времени, прошедшем с момента утраты видения до обращения пациента за медицинской помощью. Для успешного лечения крайне важно, чтобы этот отрезок был как можно короче.

Кроме того, выясняются случаи кратковременной потери зрения, предшествующие устойчивой слепоте (как часто и как долго),  наличие сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета, перенесенной ранее офтальмохирургии, глазных травм. Учитываются также приём лекарственных средств (постоянный, по состоянию здоровья) и наследственный фактор (наличие заболеваний сердца и сосудов у близких родственников).

Больному в срочном порядке проводится оценка зрительных возможностей, диагностика глазного дна, лабораторное исследование. При помощи визометрии определяют остаточную зрительную остроту. Для окклюзии характерно резкое снижение показателей на уровне 0,02-01 или вплоть до нуля.

Периметрия позволяет обнаруживать центральные или секторальные скотомы, соответствующие ишемическим участкам сетчатки.

Клинические признаки, характерные для артериальной блокады ретины, выявляют при офтальмоскопии, биомикроскопии. Последняя помогает также определить степень окклюзии: на частичную блокаду указывает афферентный зрачковый эффект (реакция зрачка на быстрое перемещение световой точки от здорового глаза к больному), при полной закупорке ЦАС глаз не реагирует на свет.

Электроретинографическое исследование проводится с целью определения величины регистрируемых колебаний волн, которые меняют своё значение, указывая на отмирание клеток сетчатой оболочки.

Для уточнения диагноза выполняется УЗИ глазных сосудов, оптическая когерентная томография (ОКТ), ангиография, тонометрия. При подозрении на неполную окклюзию назначают ангиографию с применением флуоресцентного вещества. Процедура выявляет наличие тромба или эмбола (если блокада вызвана тромбоэмболией), место его локализации в артерии, характер кровотока (наличие или отсутствие), состояние стенок капилляров, ДЗН.    

ОКТ позволяет оценить масштаб поражения, как и насколько серьёзно затронута макулярная зона, другие отделы зрительного органа.

В числе обязательных видов исследования определение свертываемости крови, уровня холестерина, биохимический анализ (посев на бактериальную эмболию).

Необходимы также консультации узких специалистов: кардиолога, ревматолога, сосудистого хирурга, эндокринолога и др.

Первая помощь

Окллюзия артерий сетчатки развивается очень быстро. В виду того, что патологические процессы крайне опасны для зрения, обратиться к врачу необходимо как можно скорее.

Наиболее эффективным будет лечение, оказанное впервые час-два после потери зрения. В случае промедления восстановить возможность видеть будет намного сложнее, а подчас и невозможно.

Как только врач определил диагноз, он незамедлительно приступает к оказанию первой помощи. Схема включает несколько действий, первоочередным из которых является массаж (эффективен впервые 8 часов). Процедура осуществляется с целью смещения блокатора из центрального ствола в примыкающую ветвь. Посредством массажа увеличивается внутриглазное давление, приводящее к расширению мелких капилляров. При резком прекращении массажных действий уровень ВГД резко падает, при этом значительно увеличивается кровоток. Под его влиянием блокатор смещается, освобождая сосудистый просвет.

Массаж проводится следующим образом. Пациент лежит так, чтобы его голова располагалась низко. Врач надавливающими вращательными движениями пальпирует глаз через закрытое веко. Давление рук в начале процедуры легкое, постепенно становится более ощутимым. Процесс длится 5 с., потом резко останавливается. Через несколько секунд манипуляцию повторяют.

Кроме массажа помочь может хирургическое рассечение роговицы для экстренного снижения ВГД. Проводится впервые 24 часа.

Для улучшения кровотока в течение 48 часов показана процедура гиперборической оксигенации. Газовую смесь (95% кислорода, 5% углекислого газа) вдыхают через маску 10 минут каждые 2 часа. При этом контролируется общее состояние пациента, его давление, пульс.

Большое значение при расстройстве ретинального кровообращения уделяется приёму лекарств, снижающих спазмы сосудов (Нитроглицерин). В качестве средств первой помощи показаны инъекции кроворазжижжающих, сосудорасширяющих препаратов, никотиновой кислоты.

Лечение

Окллюзия сетчатки требует незамедлительной терапии, направленной на устранение причины, вызвавшей, её и восстановление нормального кровотока. Однако именно тип блокатора, приведший к острой непроходимости артерии, определяет способ лечения.

В случае спазматической артериальной недостаточности назначают приём вазодилататоров:

• эуффелина (внутривенно);
• папаверина (внутримышечно);
• нитроглицерина (сублингвально).

Дополнительно назначаются гипербарическая оксигенация, инъекции карбогена.

Если окклюзия артерий сетчатки вызвана тромбозом, то показано использование тромболитиков, лекарств, разрушающих кровяные сгустки. Также проводится массаж, инъекционная терапия декстрантами. Вливание препаратов проводят как можно ближе к глазу через сообщающиеся артерии. Наиболее результативно такое лечение впервые 6 часов.

В любом случае при расстройстве ретинального кровообращения больному назначается приём антиоксидантов, инстилляции b-адреноблокаторов, инъекции сосудорасширяющих медикаментов (парабульбарные, ретробульбарные). Параллельно проводится терапия сопутствующих хронических заболеваний.

Даже при оперативном проведении лечения нередко полностью восстановить утраченное зрение не удаётся. У пациента, в этом случае, присутствуют слепые участки в поле видения, острота которого определяется тем, насколько близко они расположены к макуле.

Время восстановления зрительной функции зависит от масштаба и продолжительности окллюзии. Это может занять несколько месяцев. В течение всего периода лечения требуется регулярный врачебный контроль. Обязательны осмотры через 1,3 и 6 месяцев. При этом о любых изменениях зрения следует немедленно информировать врача.

Осложнения

Последствия перенесённой окллюзии сетчатки довольно тяжёлые. В ряде случаев диагностируется явление неоваскуляризации диска зрительного нерва, приводящее впоследствии к формированию вторичной глаукомы.

Другим опасным осложнением является отслоение сетчатки, масштабная атрофия тканей ДЗН, которая грозит существенной потерей зрительной остроты или даже слепотой.

Для людей, перенёсших артериальную блокаду сетчатой оболочки, неблагоприятен прогноз развития сердечнососудистых заболеваний. Риск возникновения инфаркта миокарда, инсульта возрастает в несколько раз.

Профилактика

Пациентам, входящим в группу риска, следует регулярно обследоваться у офтальмолога, проходить курсы превентивной терапии. Необходимо также своевременно проводить лечение сопутствующих патологий, минимизируя риски острой формы. Снизить вероятность развития патологии поможет здоровый образ жизни без вредных привычек, правильное питание, регулярные занятия спортом, отсутствие условий, при которых наблюдается резкий перепад атмосферного давления, температуры (авиаперелёты, глубоководные погружения, посещение бани, сауны и пр.).

Цены на лечение

Стоимость оказания экстренной медицинской помощи зависит от типа клиники, квалификации лечащего врача, комплекса назначенных процедур диагностики, терапии. Так цена полного диагностического обследования, включающего ОКТА, составляет 10000-12000 рублей. В каждом конкретном случае расходы по лечению окллюзии артерий сетчатки рассчитываются индивидуально, исходя из особенностей патогенеза и др. факторов.

Автор статьи: Миронов А. В.