Решетчатая дегенерация

Решетчатая дистрофия сетчатки, в отличие от центральной дегенерации сетчатки, - это дегенеративный процесс по периферии светочувствительной оболочки, возникающие в результате нарушения питания. Главная опасность – отслойка сетчатки в любой момент. Относится к обширной группе периферических дегенераций сетчатки.

Патология может затрагивать глубокие слои сетчатки и сосудистой оболочки, переходить на другие структуры глаза. Свое название заболевание получило из-за особой клинической картины глазного дна в виде специфической белесоватой решетки в параллели с зубчатой линией.

Статистически решетчатая дегенерация сетчатки встречается от 1,5 до 14% среди населения, более 85% случаев обнаруживаются случайно и не имеют клиники. Мужчины страдают решетчатой дистрофией сетчатки в 3 раза чаще, отдельное внимание заслуживает миопия, при которой частота равна 17%. Решетчатая дегенерация сетчатки наблюдается наиболее часто у молодых людей 10-25 лет, после 50 лет только у 4% обследованных обнаруживается болезнь.

Классификация решетчатой дегенерации сетчатки

Выделяют 5 стадий развития заболевания:

1. дистрофия без участков предразрыва;
2. появляются участки предразрыва, линии решетки широкие, имеются грушеобразные расширения, тракции;
3. характеризуется появлением сквозных разрывов в сетчатке (клапанные, дырчатые, прикрытые), отслойки еще нет;
4. в месте разрыва находится локальная отслойка;
5. клиника отслоения сетчатки (более 10% площади).

Клиническая картина решетчатой дегенерации

При осмотре глазного дна определяется растяжение диска зрительного нерва от 0.7 мм до 1,1 см в диаметре. Очаг патологии характеризуется истончением сетчатки, сетью из белых тонких линий с кровью, параллельно идут нормально функционирующие сосуды. В зоне дегенерации обнаруживается повышенная пигментация. Над очагом стекловидное тело разжиженной субстанции с участками повышенной фиксации к внутренней оболочке. В тяжелых случаях появляются места разрыва сетчатки, при попадании внутриглазной жидкости или крови в разрыв происходит ее отслоение.

Количество очагов дистрофии в одном глазу может быть насчитано от 1 до 25 единиц, обычно располагаются зоны в вертикальных медианах (условно на 6 и 12 часов).

Внешне белые линии напоминают решетку, по морфологии это облитерированные сосуды, между которыми видно красную и истонченную ретину.

Симптомы

Начало заболевания не сопровождается выраженными жалобами больного. Решетчатая дегенерация сетчатки может проявиться в первые 4 стадии в виде фотопсий, обусловленных появлением разрывов и тракций в стекловидном теле. В данном случае пациент будет говорить о появлении огоньков, бликов, молниях при резких физических нагрузках, искр в глазах. Если разрывы сетчатки на 2-4 стадии связаны с повреждение сосудистой стенки, то выявленная кровь в стекловидном теле проявится жалобами на «занавеску» или «пелену» перед глазами. Деструктивный процесс в стекловидном теле с образованием плавающих гиалиновых образований дает тень на сетчатку, из-за чего пациент будет жаловаться на темные пятна в поле зрения. 

Появлению симптомов может предшествовать воспалительные заболевания глаза, длительное течение соматических заболеваний (в особенности сахарный диабет и гипертония), наличие в анамнезе возрастной макулярной дегенерации влажной формы, макулярной дегенерации сухой формы.

Причины возникновения

• Аномальное развитие и строение внутренней пограничной мембраны, нарушение анастомозов, недостаточное развитие сосудистой сети, сохранение сосудов в стекловидном теле и дальнейшее образование тракций.
• Наследственная предрасположенность. Решетчатая дегенерация сетчатки возникает при мутации гена отвечающий за молекулу коллагена 4 типа, что было подтверждено исследованием генома у 600 больных. В 76% случаев болезнь наследуется вместе с синдромом Марфана и синдромом Стихлера.
• Облитерирующий фиброз сосудов. Постепенно приводит к ишемическому состоянию, что провоцирует сначала гибель клеток, получающих питание от центральной артерии сетчатки, после чего активируются процессы замещения утраченных участков на соединительную ткань. Данный процесс характеризует стадийность и специфическую клинику в виде белых линий.
• Мужской пол относится к факторам риска, что обоснованно эндокринной теорией о влиянии женских гормонов на стенки сосудов.
• Анатомические особенности глаза. При растяжении заднего размера глазного яблока, прочной фиксации стекловидного тела питание сетчатки в полной мере нарушается.
• Ультрафиолетовое излучение. Разрушается лютеин ретины, ответственный за четкость зрения и защиту от вредного воздействия видимого света, со временем пигмент не восстанавливается, что приводит к решетчатой дистрофии сетчатки.
• Курение. Кроме повреждающего действия на сосуды, питающие ретину, накапливаются токсические вещества, отравляющие светочувствительные клетки периферической зоны.
• Питание. Жирное и жареное считаются главными поставщиками холестерина в организм. Нарушение липидного обмена приводит к развитию атеросклеротической болезни, образованию бляшки и развитию ишемии.
• Авитаминоз. В большей степени нехватка антиоксидантов, снижающих концентрацию активных радикалов кислорода при перекисном окислении липидов, такой же патогенез характерен при дегенерации по типу « след улитки».

Группы риска развития заболевания

• сердечно-сосудистые заболевания
• диабет длительного течения;
• дегенерация сетчатки у ближайших родственников;
• авитаминоз;
• мужской пол;
• молодой возраст;
• врожденные аномалии строения глаза;
• астигматизм;
• близорукость высокой степени тяжести;

Диагностика

Визометрия рекомендуются всем пациентам как самый простой и доступный метод исследования остроты зрения. В России используется таблица Сивцева-Головина из букв в 12 рядов, в порядке убывания размера букв.

При осмотре периферии глазного дна с линзой Гольдмана можно определить разрывы сетчатки на 2-3 стадии. На фоне неизмененной ретины видны полосы красного цвета. По внешнему виду выделяют: дырчатые, клапанные, атипичные и с крышечкой. Решетчатая дегенерация сетчатки имеет в клинической картине белые полосы расположенные ближе к зубчатой линии, не сложно выявить типичную решетку.  

Дополнительно проводят компьютерную периметрию, ОКТ, УЗИ глаза.

Лечение решетчатой дегенерации

Консервативной терапии решетчатой дегенерации сетчатки не существуют, необходимо проведение лазерного или хирургического лечения.

Если в стекловидном теле происходит деструктивный процесс, то требуется вначале провести витрэктомию для обеспечения оптимального доступа к ретине.

Современный метод витрэктомии в формате 25G, где рабочая часть инструмента составляет менее половины одного миллиметра, способствует безболезненной комфортной процедуре.

Витрэктомия проходит с установкой трех портов с локализацией на границе радужной оболочкой и ретины в плоской части средней оболочки глаза. В результате получается три микроскопических прокола, способные к самогерметизации по окончанию манипуляций.

Витреотом рассекает возвратно-поступательными движениями тканевые структуры внутри глаза с дальнейшей аспирацией наружу, одновременно вводится инфузионный раствор для поддержания внутриглазного давления. Удаление структур происходит с помощью вакуума.

Лазерное лечение

Цель состоит в профилактике попадания жидкости в разрыв сетчатки для предотвращения развития отслоения сетчатки.

Процедура проходит в условиях максимального мидриаза зрачка. Специальные капли закапывают за 30 минут, противопоказано при беременности и детском возрасте до 12 лет. Анестезия используется местная, в случаях выраженного тремора, неустойчивой психики врач прибегает к общему обезболиванию.

Луч лазера обладает способностью фокусироваться на небольшой площади, энергия света превращается в тепло, коагулируя ткани. Уменьшенная площадь капилляров снижает распространение внутриглазной жидкости, образованный рубец облегчает поступление кислорода в сетчатку, риск гипоксических процессов снижается. Сетчатка спаивается с сосудистой оболочкой, зрение постепенно восстанавливается.

Занимает в среднем 20-30 минут, после проведения процедуры пациент находится несколько часов под наблюдением специалистов, потом может идти домой.

Несколько дней рекомендуется выходить на улицу со стерильной повязкой и солнцезащитными очками, нельзя мочить глаз водой, трогать и тереть руками. Спать ночью на спине или на стороне здорового глаза. Определенной диеты не требуется, но рекомендуется исключить алкоголь, продукты с высоким содержанием сахара (мучные, кондитерские изделия, газированные напитки), копченое и соленое. Следует воздержаться от тяжелых физических нагрузок на несколько месяцев. Назначается диспансерное наблюдение по месту жительства 1 раз в 6 месяцев.

Прогноз

В большинстве случаев решетчатая дегенерация сетчатки глаза не приводит к отслоению сетчатки. Однако 30% случаев регматогенной отслойки сетчатки вызвано решетчатой дегенерацией, что говорит об обязательном лечении.

Чем раньше оказывается медицинская помощь, тем лучше прогноз для пациента.

Лазерокоагуляция останавливает процесс дистрофии сетчатки, снижая риски повторного образования разрыва. Лечение предотвращает отслоение сетчатки, однако не может вернуть остроту зрения.

Автор статьи: Миронов А. В.