Микроинвазивная витрэктомия

Витрэктомия – способ хирургического лечения, подразумевающий удаление стекловидного тела в различном объеме из полости глаза. Применяют микроинвазивную витрэктомию при большом спектре офтальмологических заболеваний, вследствие того, что в большинстве случаях это первый этап операции, обеспечивающий лучший доступ к сетчатке.

Стекловидное тело прозрачное, не имеющее цвета гелеобразное вещество, расположенное в полости глазного яблока. Занимает собой более 50% пространства глаза, имеет вид шара.

Впервые операцию по удалению данного вещества предложил в 70 годах 20 века Роберт Макхемер, придумав специальный аппарат, представляющий собой полый цилиндр, внутри которого находился режущий нож. Инструмент обеспечивал контролируемое отсасывание стекловидного тела и одновременное измерение внутриглазного давления. Современное оборудование превосходит во много раз самый первый образец, позволяет проводить лечебные мероприятия с минимальными повреждениями тканей глаза, хирургический доступ по окончанию операции не требует наложение швов, что ускоряет процесс регенерации.

Какие показания для назначения витрэктомии?

• Отслоение сетчатки

Отделение светочувствительных структур (палочек и колбочек) от пигментного эпителия, в результате скопления экссудата между ними. Появление жидкости может быть вызвано воспалительным процессом, кровоизлиянием, разрывом.

• Гемофтальм

Появление крови в пространстве между хрусталиком и сетчаткой, вследствие повреждения сосудов. Клинически проявляется резким ухудшением остроты зрения, появлением черной пелены или точек перед глазами.

• Диабетическая ретинопатия

Тяжелое осложнение диабета, проявляющееся сужением диаметра сосудов сетчатки, что приводит к ишемии нервного слоя внутренней оболочке глаза. Высокий уровень глюкозы токсически действует на клеточные структуры, происходит повреждение эндотелия. Это приводит к ускорению атерогенеза и образованию новых сосудов значительно отличающихся от нормальных.

• Деструктивные изменения стекловидного тела

Появление нетипичных включений, тяжей, помутнений или изменение плотности гелеобразного вещества. В результате стекловидное тело сморщивается и уменьшается в размере, отслаиваясь от сетчатки. Так как одно из мест крепления – диск зрительного нерва, то при плотном сращении возрастает риск отслойки сетчатки.

• Травмы глаза

Наибольший интерес представляют открытые травмы с наличием инородных тел. Последствием травмы может стать полная потеря зрения или образование в дальнейшем деструктивных изменений стекловидного тела, если своевременно не оказать помощь, какой может быть микроинвазивная витрэктомия.

• Отек макулы

Скопление жидкости в центральной части сетчатки, в результате травм, повышения проницаемости сосудистой стенки, метаболических нарушений.

• Макулярный разрыв

Офтальмологическое заболевание, характеризующееся наличием дефекта округлой или овальной формы макулярной зоне сетчатки. Опасно потерей центрального зрения.

• Дислокация хрусталика

Полное или частичное смещение естественной линзы в заднюю или переднюю камеру глазу, возникает по причине врожденной патологии, слабости цилиарной связки, травмы, катаракты.

Виды витрэктомии глаза

Классификация микроинвазивной витрэктомии основывается на локализации и объеме патологического участка в стекловидном теле.

Выделяют: переднюю субтотальную, заднюю субтотальную и тотальную микроинвазивную витрэктомию.

Передняя субтотальная витрэктомия – это удаление стекловидного тела в передних отделах глаза. Хирург-офтальмолог применяет данную методику при соприкосновении стекловидного тела с роговицей, вытекании гелеобразного вещества в операционную рану, подшивании интраокулярной линзы, операции при катаракте.

Задняя субтотальная витрэктомия предполагает удаление стекловидного тела на заднем полюсе глаза. Назначается при эпиретинальных мембранах, гемофтальме, образовании тяжей.

Тотальная микроинвазивная витрэктомия – это удаление всего стекловидного тела с последующим замещением на похожий по свойствам материал: силиконовое масло, газовая смесью, синтетические полимеры. Все вещества должны отвечать требованиям:

• безопасность;
• прозрачность;
• биосовместимость;
• гипоаллергенность;
• долговечность;
• соответствие вязкости удаленного стекловидного тела;
• обеспечение нормальной функции органа.

Симптомы заболевания сетчатки

В здоровом глазе сетчатка находится поверх сосудистой оболочки, воспринимает источник света, после чего преобразует полученную энергию света в электрический импульс, который направляется по зрительному нерву в головной мозг, где формируется окончательное изображение.

Ухудшение зрения или его потеря будут говорить о проблемах с сетчаткой.

Больные сравнивают зрительные дефекты с появлением темной занавески перед глазами, черной пелены, часто сопровождается кратковременными яркими вспышками, обычно после физической нагрузки. Патологии сетчатки может предшествовать дрожание и искривление линий, появление розового оттенка.

Симптомы проявляются в виде черных точек, мешающих сконцентрироваться на одном объекте. В отличие от гемофтальма, клиника патологии ретины не исчезает после длительного отдыха, быстро прогрессирует ухудшение состояния больного.

Нарушение центрального зрения в виде выпадения букв, темного пятна по центру обозначает распространение процесса на макулярную часть сетчатки. Требует неотложного медицинского вмешательства совместно с проведение микроинвазивной витрэктомией. Отек макулы может содержать форменные элементы крови, за счет чего создается розоватый оттенок в центре, напоминающий вид окружающего мира при использовании цветного стекла.

При заболевании сетчатки жалоб на боль не бывает, так как отсутствуют болевые рецепторы. Из-за этого пациента длительное время откладывают визит к специалисту, в результате клиническая картина ухудшается, что приводит к потере зрения.

Подготовка: Какие анализы сдавать перед операцией?

Несмотря на простоту и безопасность микроинвазивной витрэктомии, врач должен оценить состояния пациента перед процедурой. Для этого проводится диагностика здоровья, включающая сбор анамнеза, осмотр, инструментальные и лабораторные исследования. Если обнаруживаются отклонения от нормы, потребуется дополнительная консультация узких специалистов.

Все диагностические манипуляции направлены на недопущение осложнений во время операции и в послеоперационном периоде, а также на выбор тактики ведения пациента.

Микроинвазивная витрэктомия имеет противопоказания:

• нарушения свертываемой функции крови;
• высокое внутриглазное давление;
• декомпенсированные состояния организма;
• помутнение роговой оболочки;
• состояние агонии;
• онкологические новообразования;
• врожденное отсутствие зрения.

При оценке стандартного назначения общего анализа мочи можно обнаружить наличие анемии, недостаточность тромбоцитов (риск кровотечений) и признаки воспаления (риск инфекции), данные состояния требуют корректировки, микроинвазивная витрэктомия переносится до нормализации показателей.

Обязательным лабораторным исследованием является исследование сахара крови натощак. Рутинное исследование покажет - есть ли у пациента сахарный диабет, который снижает эффективность работы иммунной системы организма и затрудняет регенерацию тканей. Выходом из ситуации будет назначение сахароснижающих препаратов и достижения желаемой концентрации глюкозы крови, после чего назначается операция.

Также пациенту необходимо сдать кровь на биохимический анализ, коагулограмму, исследовать время свертываемости крови, сдать тест на ВИЧ-инфекции, пройти ЭКГ и флюорографию.

После проведенной диагностики и осмотра узких специалистов, врач-офтальмолог принимает решение о проведении и сроках микроинвазивной витрэктомии.

За месяц до микроинвазивной витрэктомией пациенту необходимо отказать от ношения контактных линз, а за неделю от приема медикаментов влияющих на реологические свойства крови, внутриглазное давление и гормональный фон, кроме случаев, когда их прием жизненно необходим.

Микроинвазивная витрэктомия. Техника операции

Перед операцией хирург-офтальмолог совместно с анестезиологом продумывает план хирургического вмешательства, вид анестезии. В основном предпочтенье отдается местной анестезии в совокупности с внутривенной премедикацией. Потребности в общей анестезии нет, что значительно облегчает работу медицинскому персоналу, приводит к минимуму побочные эффекты. Показанием к общей анестезии является детский возраст и повышенное психическое возбуждение.

Премедикация – это введение препаратов за час до операции с целью снизить осложнения в ходе операции и после. В результате достигается снижение эмоционального возбуждения, реакции на внешние раздражители, работы желез, усиление действия анестетиков. В качестве препаратов используют снотворные, холинолитики и антигистаминные.

Микроинвазивная витрэктомия сочетается с лечением катаракты, имплантацией интраокулярной линзы, чаще всего совместно при патологии сетчатки, так как необходимо обеспечить доступ к внутренней оболочке.

Современные клиники предлагает бесшовный метод в формате 25G, где рабочая часть инструмента составляет менее половины одного миллиметра, способствуя безболезненной комфортной процедуре. После использования мидриатиков для расширения зрачка, анестетика в виде капель и наложении векорасшителя, хирург переходит к инструментам.

Микроинвазивная витрэктомия в стандартном виде проводится с установкой трех портов с локализацией на границе радужной оболочкой и ретины в плоской части средней оболочки глаза. Один порт удаляет жидкость из полости глазного яблока, второй для витреотома, третий для эндосветителя. В результате получается три микроскопических прокола, которые способны к самогерметизации по окончанию манипуляций.

Микроинвазивная витрэктомия является удачной, если выполнена главная задача – удаление всего патологически измененного стекловидного тела.

Витреотом рассекает возвратно-поступательными движениями тканевые структуры внутри глаза с дальнейшей аспирацией наружу, одновременно вводится инфузионный раствор для поддержания внутриглазного давления. Удаление структур происходит с помощью вакуума, сила меняется при увеличении плотности удаляемого вещества.

По окончанию витрэктомии дальнейшие этапы хирургического вмешательства зависят от вида заболевания.

Длительность операции составляет 30-80 минут, зависит от тяжести процесса, качества оборудования и профессионализма операционной бригады. Через одну-две недели врач может назначить вторую операцию.

Стекловидное тело заменяют одним из заменителей, чтобы вернуть физиологически правильное состояние глаза. Требуется это для поддержания анатомической формы глазного яблока, соприкосновения ретины с сосудистой оболочки, профилактики отслоения сетчатки и внутриглазного кровотечения.

Заменители стекловидного тела

 При применении силиконового масла следует повторное проведение операции через 3 месяца. Силиконовое масло для тампонады обеспечивает хорошее зрение, поскольку субстанция является прозрачной. Несмотря на эти преимущества, силикон рекомендуется использовать только в тяжелых случаях, когда необходима большая компрессия на зону отслоения.

Использование газовой смеси и стерильного воздуха в качестве заменителя предполагает постепенное замещение на внутриглазную жидкость, к минусам относится необходимость соблюдать положение с опущенной головой в течение недели и запрет полета на самолете (повышается глазное давление, возможно расширение воздушного пространства с последующим разрывом). Спустя 1-2 недели пузырек рассасывается самостоятельно, не вызывая морфологических изменений.

Перфторорганические соединения по молекулярной массе намного тяжелее воды, по свойствам не смешивается с другими жидкостями, за счет чего обеспечивается плотное прижатие сетчатки. Через 2 недели «тяжелую воду» удаляют с замещением на другие не удаляемые заменители стекловидного тела, назначают лазерную коагуляцию для профилактики кровотечения.

Послеоперационный период

Микроинвазивная витрэктомия не требует госпитализации в стационар,  проводится в амбулатории. Несколько часов по окончанию операции пациент находится под наблюдением. Послеоперационный период длится немногим больше одной недели, осмотр проводится на вторые сутки с оценкой остроты зрения и осмотра глазного дна. Для профилактики конъюнктивита назначают антибактериальные и противовоспалительные капли в течение одной недели.

Первые дни выходить на улицу желательно со стерильной повязкой и солнцезащитными очками, нельзя мочить глаз водой, прикасаться к нему руками. Спать ночью на спине или на стороне здорового глаза. Специальной диеты не требуется, но рекомендуется исключить алкоголь, продукты с высоким содержанием сахара (мучные, кондитерские изделия, газированные напитки), копченое и соленое. Следует воздержаться от занятий спорта на несколько месяцев.

Восстановление зрения после витрэктомии

Согласно опросу лиц, прошедших микроинвазивную витрэктомию, сразу после операции ощущается присутствие пелены перед глазами, линии могут быть искажены или двоиться. Качество зрения зависит от используемого заменителя (газ или силикон), так при применении газовой смеси первые 5-10 дней возможно появление черноты, как при использовании стекол солнцезащитных очков. Постепенно газовый пузырь рассасывается и замещается внутриглазной жидкостью, постепенно зрение улучшается. Силиконовое масло и физиологический раствор обладают преломляющей способности близкой к естественному гелеобразному веществу, поэтому острота зрения возвращается гораздо быстрее.

На восстановление зрения влияет первоначальное состояние организма. Сахарный диабет, артериальная гипертензия, миопия и дальнозоркость удлиняют период реабилитации. Максимальный срок для нормализации показателей здоровья глаза занимает до 6 месяцев. Дополнительными методами коррекции на этот период могут стать очки и контактные линзы.

Рекомендации после витрэктомии: что запрещено делать?

• Не рекомендуется трогать и тереть глаз руками, возрастает риск возникновения инфекции.
•  Женщинам нежелательно пользовать косметикой и кремами в течение месяца, так как большая часть декоративной косметики по составу является органической и способствует развитию и размножению множества микроорганизмов, многие из которых патогенные.
• Сутки нельзя управлять любым транспортом, в том числе велосипедом. Ухудшение зрения может стать причиной дорожно-транспортного происшествия.
• Первые 7 дней следует ограничить работу с телефоном, компьютером, напряжение глаз при работе с мелкими деталями, чтение.
• Если стекловидное тело замещено газом или воздухом, запрещено спать на спине, подниматься на большую высоту и совершать воздушные перелеты.
• Принимать душ первые дни также нельзя, разрешается умываться на 3 сутки с плотно закрытыми веками.
• Поднимать вещи тяжелее 5 кг, что может увеличить внутриглазное давление и привести к разрыву.
• Откладывать визиты к врачу для повторного осмотра, несвоевременно диагностированные осложнения приведут к невозвратным последствиям.

Если появились отечность век, кровотечение, слезотечение, гнойные выделения из глаз, резкое ухудшение зрения, нужно немедленно обратиться к врачу.

Возможные осложнения операции

Развитие хирургии в офтальмологии не стоит на месте, каждый год совершенствуются инструменты, оборудование и техники витрэктомии. Уменьшенный диаметр инструментов настолько мал, что швы не используются. Отсутствие инородного материала снижает риск кровотечения и воспалительной реакции. В послеоперационном периоде после витрэктомии осложнения встречаются в 0,8% случаях и корректируются медикаментозно.

• кровотечение – риском считается ускоренный ангиогенез при длительных гипоксических состояниях сосудов, прием накануне антикоагулянтов (аспирин, варфарин, гепарин и т.д.), нарушение свертываемости крови;
• вторичная глаукома - нарушается работа трабекулярной сети из-за осевшего гемоглобина и эритроцитов. Больные жалуются на повышение внутриглазного давления и чувство напряжения, сухость, тумана перед глазами и понижение качества зрения;
• катаракта – развивается не раньше 6 месяцев, в анамнезе, как правило, присутствуют данные о начальной стадии заболевания. Лечение заключается в замене хрусталика на искусственную линзу;
• отслоение сетчатки – рецидив происходит, если заменитель стекловидного тела был выбран неправильно, с недостаточной плотностью, либо слишком рано удален, когда сетчатка еще не успела прижиться;
• внутриглазная гипертензия – возможной причиной может быть большой объем заменителя стекловидного тела, развитие вторичной глаукомы или кровоизлияние;
• воспалительные процессы – возникают при имеющихся латентных инфекциях, гнойничковых заболеваний, не соблюдении рекомендаций доктора. Лечится антибактериальными и противовоспалительными препаратами;
• помутнение роговицы – возникает при длительном нахождении инструментов внутри, соприкосновении силиконового масла с роговицей.

Стоимость операции

Важен финансовый аспект, в данном случае ценовой диапазон начинается от 55 тысяч и может доходить до 200 тысяч рублей. Лечение заболеваний на ранней стадии без осложнений выходят значительно выгоднее. Поэтому важно своевременно проходить медицинский осмотр у офтальмолога и других врачей, так как соматические заболевания оказывают существенное влияние на здоровье глаз.

Микроинвазивная витрэктомия часто используемая операция, проводится в специализированной клинике обученными специалистами. Общая стоимость складывается из цены операции витрэктомии, тяжестью основной патологии, времени пребывания в дневном стационаре (от 500 до 15 000 рублей), квалификации и опыта хирурга, задействованного оборудования и медицинского персонала. В некоторых случаях возможно медицинское вмешательство по системе медицинского страхования, с частичной оплатой за отдельные процедуры.

Стоимость микроинвазивной витрэктомии больше, чем устаревшей технологии, однако метод гарантирует низкий риск осложнений, ускоренную реабилитацию и лучший прогноз на здоровья глаз.

Окончательную стоимость можно узнать после консультации со специалистом.

Автор статьи: Миронов А. В.