Интравитреальное введение

При парентеральном или пероральном пути поступления лекарственных веществ существует вероятность низкой концентрации или полного отсутствия лечебных веществ внутри структур органа зрения. Причина кроется в неравномерном распределении молекул, разной скорости кровотока в системах организма, способности тканей к накоплению, а так же в особенностях биохимического строения гемато-офтальмического барьера.

Данные условия затрудняют лечение многих офтальмологических заболеваний, требующих определенную концентрацию действующего вещества локально. Выходом служит применение интравитреальное введение, доставляющее препарат к тканям глаза.

Согласно исследованиям, при таком способе 51% лекарства остается в стекловидном теле, 14% распределяется среди сетчатки и сосудистой оболочки. При ином варианте процент составляет менее 5% от изначальной дозы.

Первооткрывателем является J. Ohm, применивший интравитреальное введение газа для тампонады сетчатки в начале 20 века. Позднее начали использовать антибиотики, противовоспалительные препараты. Наука не стоит на месте, активно изучаются и применяются антипролиферативные, противовирусные средства, ферменты.

Что такое интравитреальное введение препарата

В строении заднего отрезка глаза выделяют стекловидное тело (СТ). По структуре напоминающее гель с растворенными белками. Количество сухого вещества менее 2%, большая часть – вода. СТ выполняет формообразующую функцию, именно поэтому глаз напоминает круглое яблоко. Немаловажную роль играет способность обеспечивать связь между сетчаткой и хориоидеей. Интравитреальное введение позволяет доставить лекарство прямо в СТ, где постепенно лекарство будет поступать непосредственно во внутреннюю оболочку.

Показания к интравитреальной инъекции

Макулодистрофия, отек макулы, диабетическая ретинопатия сопровождаются разрастанием новообразованных сосудов. Причина – недостаток кислорода внутриглазным тканям, из-за чего выделяется фактор роста эндотелия сосудов для улучшения кровообращения. Однако новая сосудистая сеть крайне нестабильна, обладает ломкостью с высокой проницаемостью для плазмы и эритроцитов. Это приводит к отеку и гемофтальму. Задача препаратов заключается в прекращении роста и нормализации морфологических структур.

Эндофтальмит, увеит возникают из-за вторжения патогенного агента в ткани глаза. Условия достаточно благоприятны для развития бактерий, грибков, так как имеется подходящая температура, влажность, защита от сильного ультрафиолетового излучения,  смертельного в большинстве случаев для возбудителей. Применение антибиотиков в виде таблеток, уколов, мазей не даст нужного результата, значит интравитреальное введение приведет к нужному лечебному эффекту.

Окклюзия центральной вены опасна для зрения, может привести к полной слепоте. Данное состояние требует немедленного введения фибринолитика. Этот же способ введения показан при деструкции СТ в результате гемофтальма.

Противопоказания

У каждого препарата есть противопоказания, которые учитываются при выборе тактики ведения больного.

Ингибитор ангиогенеза:

• Беременность и период лактации;
• Возраст до 18 лет;
• Воспалительный процесс;
• Непереносимость;

Глюкокортикоидный препарат («Озурдекс»):

• Инфекционный процесс, вызванный бактериями, вирусом, грибком;
• Туберкулез глаз;
• Глаукома;
• Нарушение целостности эпителия, заболевания роговой оболочки;
• Трахома.

Тромболитическое средство:

• Нарушение свертываемости крови (гемофилия, геморрагический диатез, низкий уровень тромбоцитов);
• Операции нейрохирургического профиля за последний месяц;
• Заболевания печени с нарушением функций;
• Диабет длительного течения или в стадии декомпенсации;
• Гипертоническая болезнь с АД выше 180мм.рт ст.
• Расслоение аневризмы аорты;
• Эндокардит;
• Беременность;
• Аллергия на лекарство.

Преимущества и недостатки метода

Главным преимуществом перед другими путями доставки лекарства является прежде всего достижение максимальной концентрации внутри глаза. Существование барьера не дает оказать значимого влияния на другие системы организма, что минимизирует побочные действия. Относительная простота манипуляции, не требующая большого количества оборудования и инструментов.

Существуют и минусы, к ним относится обязательное соблюдение асептики, то есть процедура должна проводиться в операционной. Возможны осложнения в виде эндофтальмита, по статистике менее 0.05% случаев. Более редко встречается гипертензия, кровоизлияния, отслойка сетчатки, вторичная катаракта, повреждение хрусталика, анафилактический шок. Перечисленные случаи единичны и обратимы. Еще одним ощутимым недостатком является высокая цена.

Техника выполнения процедуры

Основные правила:

1. Выполнять должен обученный врач-офтальмолог.
2. Операция проводится в условиях асептики.
3. Нельзя проводит операцию сразу на два глаза.

Предоперационная подготовка включает консультацию пациента о возможных рисках, осложнениях, цели. Рассказывается ход операции, какие альтернативы лечению существуют. Необходимо письменное информированное согласие оперируемого.

На индивидуальной консультации изучаются особенности анамнеза, определяют показания и противопоказания. Профилактика инфекций антибиотиками до введения препарата не проводится, так как не доказана эффективность и ведет к снижению чувствительности бактерий к установленному лечению.

Пациент проходит обследование, определяющее тяжесть заболевания и состояние других систем организма, для исключения сопутствующей соматической болезни. Это необходимо для коррекции тактики лечения. Подготовка заканчивается расширением зрачка с помощью мидриатиков.

Ход операции начинается с подготовки стерильных инструментов, проведении местной анестезии. Используется инокаин, ксилокаин, хирург капает 3 раза с интервалом в 1 минуты. После чего подготавливается операционное поле согласно принятой методике (все окружающие ткани покрывают стерильным материалом, капают повидон-йода, промывают физиологическим раствором).

Для удобства работы с глазом закрепляют векорасширитель. В 4 мм от лимба в проводят пункцию склеры в косой меридиане, чтобы не повредить артерии. Пациента просят посмотреть в противоположную проколу сторону и закрепляют положение с помощью пинцета.

Сквозь сформированную тоннельную склеростому вводят иглу на всю длину, контролируя через зрачок. Производят введение фармакологического вещества и извлекают иглу в одномоментно. Образованное отверстие способно к самогерметизации и не требует наложения швов. Интравитреальное введение заканчивается применение антибиотиков и дексаметазона.

Если через 20 минут после операции внутриглазное давление не пришло в норму, показаны гипотензивные средства.

Луцентис

Ингибитор ангиогенеза, действующее вещество которого ранибизумаба. По строению представляет собой антитело к VEGF. В условиях гипоксии клетки вырабатываю сигнальный белок в плазму крови. Роль у данного процесса имеет защитный характер. Так как при недостатке кислорода и питания ткани начинают гибнуть, чтобы этого не произошло, организм выращивает новые коллатерали в уже готовой системе.

Избыточная продукция приводит к нарушению зрения, гемофтальму, макулярному отеку. Луцентис не дает взаимодействовать фактору роста с чувствительным рецептором на стенке эндотелия, сам прикрепляясь к этому месту. В результате перестает действовать сигнал о необходимости неоваскуляризации. Для получения ранибизумаба в промышленных масштабах используют рекомбинантный штамм Escherichia coli.

Исследования показали, что применение луцентиса эффективнее в 7 раз, чем при применении лазерной коагуляции.

Вводят 1 раз в месяц в дозе 0,5мг, полное выведение составляет 9 дней. Курс лечения 3 месяца, с последующим контролем остроты зрения. Если наблюдается ухудшение, терапию возобновляют.

Авастин

Механизм действия похож на луцинтис, действующее вещество бевацизумаб ингибирует вазопролиферацию. Применено впервые для лечения онкологических болезней злокачественного характера желудочно-кишечной системы, молочной железы, легких. Используется при метастатическом процессе, когда операция не эффективна, очаг занимает большую площадь и выходит за пределы органа.

Авастин способен подавить быстрый рост сосудов и снизить проницаемость стенки, что уменьшает экссудацию клеток крови. В дозе 1,25 мг вводят три раза с интервалом в 21-28дней. Первые результаты заметны после первого раза.

 Бевацизумаб проникает во все слои сетчатки, в офтальмологии фигурирует с 2005 года, однако официально не сертифицирован и проходит как off-label.

Озурдекс

Это глюкокортикоид с главным компонентом – дексаметазон. Роль состоит в подавлении воспалительной реакции. Для этого ГКС действует сразу в нескольких направлениях. Подавляет функции лейкоцитов и макрофагов (иммунные клетки крови), из-за чего прекращается процесс поглощения и выделения интерлейкина. Блокирует синтез гистамина, влияющего на проницаемость капилляров.

Снижение выработки фибрина и коллагена к нулю не дают развивать деструкции стекловидного тела, а так же вызывает рассасывание имеющихся помутнений.

На основании фармакологических характеристик используют при окклюзии вены сетчатки и ее ветвей, при отеке макулы. Часто процедуру комбинируют с лазерной коагуляцией, если имеются обширные участки ишемии. Достаточно одного раза введения, последующие инъекции применяются по индивидуальным показаниям.

Гемаза

Интравитреальное введение антитромбического средства показано при кровоизлиянии в полость глаза, гифеме, фибриноидном синдроме, тромбы и окклюзии артерии или вены, профилактика спаечного процесса в послеоперационном периоде.

Деструктивные процессы СТ негативно влияют на зрение, пациенты могут жаловаться на темные пятна перед глазами или полную слепоту. При попадании содержимого плазмы крови активируется фибриноген, который все это время находился в гелеобразном веществе, не нарушая прозрачности оптической среды. Фибрин заставляет сворачиваться кровь в плотные сгустки крови, такое состояние длится долго. Образованные тяжи начинают стягивать СТ, которое плотно фиксировано к диску зрительного нерва, в результате происходит отслойка сетчатка.

Гемаза растворяет сгустки крови, образования фибрина, тромбы, нормализует здоровье органа зрения. Объем вводимого вещества составляет 0.2 мл с концентрацией в 5000 МЕ проурокиназы.

Кеналога

Основной компонент - триамцинолон, искусственно созданный глюкокортикостероид. Работает на прекращение воспалительных реакций и обладает антивазопролиферическим эффектом, блокирую VEGF.

Механизм действия схож с озурдексом, в большей степени показан при диабетической ретинопатии в стадии пролиферации. Использование в виде таблеток для длительного применения ограничено вследствие развития тяжелых системных побочных явлений. ГКСТ действует на метаболизм углеводов, белков, жиров, вызывает глюконеогенез и повышение сахара крови. В ответ на это выделяется инсулин, что способствует накоплению жира. Поэтому локальное применение в данном случае не дает развиться вышеперечисленным нежелательным процессов.

Интравитреальная инъекция антибиотика

Антибактериальные препараты – это единственный способ лечения эндофтальмита. Самый оптимальный вариант достижения выздоровления добивается при непосредственном локальном применении. А именно с помощью укола в глаз.

Если инфекция вызвана грамположительной флорой, хирург использует цефазолин, ванкомицин. Грамотрицательный возбудитель не переносит гентамицин и его аналоги. Режим дозирования: 1 мг 1-2 раза с промежутком в 2 дня.

Эйлеа

Консервативная терапия сосудистых патологий не обходится без этого лекарства, основа – афлиберцепт, ингибитор фактора неоваскуляризации. Относительно других лекарств этой же группы, эйлеа отличается большей эффективностью (доказано исследованиями), безопасностью и низкой аллергенностью.

Афлиберцепт вводят строго курсом ежемесячно три раза, после чего делают перерыв в 60 дней. В зависимости от динамики терапии двухмесячный интервал могут увеличить или уменьшить (минимум 8 недель). Так, при улучшении клинической картины к 2 месяцам прибавляют 14-28 дней, смотря на степень улучшения, анатомические изменения. Ухудшение динамики соответственно требует сокращение интервала между инъекциями.

После инъекции

Хирург определяет наличие светоощущения и зрения в целом. Необходимо на раннем этапе исключить окклюзию центральной артерии сетчатки.

Измеряется внутриглазное давление через 5, 10 и 30 минут после операции.

Любой введенный раствор способен повысить давление, в норме нормализация происходит максимально через полчаса.

Если появились признаки окклюзии, в срочном порядке делается парацентез (микроскопический разрез для оттока жидкости в передней камере).

В послеоперационном периоде пациент находится не менее 2 часов в клинике под наблюдением медицинского персонала. Врач инструктирует об возможных нежелательных реакциях, симптомах и методах лечения. Предоставляется номер клиники для экстренного вызова. В течение 3 дней в виде мазей или капель применяются антибиотики.

 Первые пару дней не рекомендуется тереть глаза, посещать общественные бани и бассейн. Если на работе есть контакт с пылью, требуется взять больничный или попросить работодателя перевести на некоторое время на другой вид деятельности. В течение первой недели пациент должен прибыть на осмотр к хирургу.

Возможные осложнения

Риск осложнений крайне мал, потенциальная полезность метода на порядок выше. Однако в любом случае необходимо проведение обследования пациента и прогноз ожидаемых результатов. Осложнения встречаются во время операции, в раннем и отдаленном периоде.

Выделяют опасные потерей зрения симптомы: гипертензия и окклюзия ЦВ в 0,1% всех случаев. Возможно отслоение сетчатки, то есть отделение светочувствительных структур (палочек и колбочек) от пигментного эпителия, в результате скопления экссудата или лекарства между ними в 0,05%. Тракционный разрывы происходят в два раза чаще (0,16%), но они связаны с основным заболеванием, например, диабетической ретинопатией.

Асептический эндофтальмит (нет возбудителя) возникает при воспалительной реакции СТ на компоненты лекарства или разбавленный раствор. Быстро купируется ГКСТ.

Прогрессирование катаракты занимает до 9% случаев в различных литературных источниках, связано с многократным введением антипролиферативных средств, более 4 раз. Возможны эрозии роговицы при индивидуальной непереносимости действующего вещества.

Стоимость

Интравитреальное введение делится на три категории сложности, каждая из которых имеет определенную цену. На ценообразование влияет выбор препарата, вид патологии, тяжесть, соматические заболевания. Наличие непереносимости бюджетных средств, потребует выбор дорогостоящего препарата с минимальными побочными эффектами. Цена самой операции на момент написания статьи начинается от 18 000 и доходит до 90 000. Не стоит забывать о необходимости инструментальных и лабораторных исследованиях. При желании пациент может госпитализироваться в стационар на период лечения, что тоже увеличит стоимость.

При выборе лечения главное помнить, что от этого зависит здоровья глаз. Интравитреальное введение на сегодняшний день считается первой линией в терапии сосудистых и воспалительных заболеваний.

Окончательную стоимость и выбор препарата можно узнать во время консультации со специалистом.

Автор статьи: Миронов А. В.