Сухая форма центральной дистрофии сетчатки. Симптомы. Лечение

В отличии от решетчатой дистрофии центральная дистрофия сетчатки патологические изменения тканей сетчатки появляются не на периферии, а в зоне ее центральной части – макулы. Именно эта зона сетчатой оболочки, состоящая из чувствительных фоторецепторов, является зоной максимальной остроты зрения. Она имеет продолговато-овальную форму и располагается прямо напротив зрачка. В центре макулы (или желтого пятна) есть ямка, содержащая высокую концентрацию сенсорных нейронов.

Истощение желтого пятна может протекать во влажной или сухой форме. В рамках этой публикации мы подробно рассмотрим второй вариант макулодистрофии. Сухая дистрофия сетчатки глаза сопровождается сужением сосудов и прогрессирующим нарушением циркуляции крови в пораженном участке макулы.

Сухая форма центральной дистрофии сетчатки

Эта разновидность дистрофии выявляется примерно у 90% пациентов. Она сопровождается появлением желтого налета, который мешает сенсорным нейронам нормально функционировать. Чаще всего сначала повреждается только макула одного глаза. Патология прогрессирует медленно, годами, но приводит к значительному ухудшению качества зрения.

Питающие сетчатку сосуды настолько сужаются, что развившаяся ишемия приводит к дефициту поступающих в желтое тело биологически значимых элементов и кислорода. Такие нарушения вызывают снижение остроты центрального зрения.

Нарушения обмена веществ, которые провоцируются сужением сосудов, заканчиваются скоплением продуктов жизнедеятельности клеток макулы. Они наслаиваются под сетчаткой и представляют собой микроскопические бугорки (друзы).

Отличить сухую дистрофию сетчатки глаза от влажной может только квалифицированный врач-офтальмолог. Для этого проводится целый ряд диагностических исследований. Своевременное обследование может затрудняться, поскольку эта форма дистрофии нередко маскируется под другие патологии со схожими признаками (например, под возрастную катаракту). Именно поэтому всем больным с патологиями зрения важно знать симптомы дистрофии сетчатки и вовремя на них реагировать.  

В нашей клинике для выявления и диагностики инволюционных дистрофий может выполняться комплексное обследование при помощи инновационной аппаратуры экспертного класса. Комплексный подход позволяет отличать влажную форму дистрофии сетчатки от сухой, решетчатой и других типов дистрофических поражений.

Причины заболевания

Пока ученые не смогли установить точные причины развития дистрофии сетчатки. Существует несколько теорий:

• дефицит витаминов С и Е, цинка, участвующих в процессах окисления и пигментов каратиноидов;
• разрушение макулы при приеме в пищу больших объемов пищи с превалированием жиров;
• курение, приводящее к ухудшению состояния сосудов и нарушениям кровообращения;
• инфицирование цитомегаловирусом.

Наблюдения специалистов показывают, что с возрастом риск развития макулопатии повышается. Особенно часто она обнаруживается среди пациентов старше 75 лет. В основе возрастной дистрофии лечит нарушение питания желтого пятна.

Вероятность ее развития повышена у людей, которые принимают в пищу много продуктов, содержащих животные жиры и приводящих к повышению уровня холестерина. Такой тип питания повышает риск возникновения атеросклероза, который не лучшим образом сказывается и на сосудах, и на кровообращении сетчатки.

Вероятность нарушения в функциях макулы повышается при артериальной гипертензии или гипертонической болезни. Скачки АД могут вызывать отслоение сетчатки. Особенно часто такие нарушения обнаруживаются у людей с повышенным индексом массы тела.

Еще одной вероятной причиной центральной макулодистрофии считают избыточную солнечную инсоляцию. Волны синего спектра или ультрафиолета провоцируют появление фотореакций, которые приводят к формированию свободных радикалов, губительно действующих на мембраны фоторецепторов. Впоследствии повреждение клеток вызывает дисбаланс между естественной антиоксидантной защитой и свободными радикалами.

В некоторых случаях центральная дистрофия сетчатки может провоцироваться наследственной предрасположенностью.

Распространенность

Среди жителей России макулодистрофия выявляется у 8-10 млн. человек и этот показатель является тревожным для офтальмологов, поскольку это означает, что риск отслоения сетчатки присутствует у каждого 20-го. Этот показатель возрос в 2020 году. Особенно увеличились показатели среди пациентов с возрастной макулопатией.

Не менее тревожны показатели по выявлению дистрофий сетчатки и в мире. По данным статистики около 3 млн. человек имеют группу инвалидности в связи с этим заболеванием. Причем среди женщин больных больше и причины такой особенности пока не выяснены. После 75 лет возрастная макулопатия выявляется в два раза чаще.  

Симптомы

Первыми симптомами сухой дистрофии сетчатки глаза являются следующие признаки:

• постепенное снижение зрения на протяжении нескольких лет;
• невозможность коррекции остроты зрения при помощи очков или контактных линз;
• затуманивание зрения;
• нарушения в виде изогнутости на самом деле прямых линий;
• сложности при письме, чтении или других действиях;
• ухудшение контрастности изображений (особенно в сумерках или в помещении с недостаточным освещением).

Обычно признаки макулодистрофии возникают только в одном глазу. Впоследствии патология может захватывать и второй глаз. Вероятность двухстороннего поражения сложно прогнозировать.

На запущенных стадиях центральное зрение ухудшается настолько, что больной «видит» только эксцентрично или боковым зрением. В центре пациент «видит» только затуманивание, серое или черное пятно. При этом боковое зрение никак не нарушается.

В некоторых случаях сухая дистрофия сетчатки глаза длительно протекает бессимптомно. Она может обнаруживаться случайно при проведении профосмотра или диагностики по поводу другой офтальмологической патологии.

Важно! Сухая дистрофия сетчатки глаза – повод для обязательного наблюдения у офтальмолога. Эта патология существенно нарушает работоспособность и ограничивает в повседневной жизни. Без лечения сухая форма макулодистрофии может приводить к инвалидности!

Стадии сухой дистрофии сетчатки глаза

В течении сухой макулодистрофии выделяют три основные стадии:

• I – на ранней стадии сухая макулодистрофия проявляется в виде друз маленького или среднего размера и не сопровождается ухудшением зрения.
• II – на промежуточном стадии друзы становятся множественными. Повреждения эпителия и атрофические поражения окружающих слоев сетчатки приводят к появлению жалоб на видимость размытого пятна в центре рассматриваемого изображения, иногда требуется использование дополнительного источника света для письма, чтения или выполнения другой работы.
• III – на поздних этапах выявляются не только друзы, но и происходит утрата фоточувствительных рецепторов. Также повреждаются вспомогательные ткани макулы. Нарушения вызывают появление размытого пятна в центральном поле зрения. По мере прогрессирования патологии оно может темнеть и становится более масштабным. Письмо, чтение и выполнение других видов работ существенно затрудняется даже при попытках выполнять действия на небольшом расстоянии.

Патогенез сухой макулодистрофии

Механизм развития сухой макулопатии до конца не изучен. По мере естественного старения или под воздействием негативных факторов в слоях сетчатки накапливается продукт жизнедеятельности клеток желтого пятна – пигмент «старости» (или липофуцин). Эти отложения называют друзами. Их интенсивное накопление вызывается ишемией, нарушением питания и замедлением выведения продуктов метаболизма клеток зоны макулы.

Процесс формирования друз напоминает механизм образования атеросклеротических бляшек в просветах сосудов. Избыток липофуцина «цепляется» за ткани сетчатки и вызывает повреждения как пигментного эпителия сетчатки, так и ее фоторецепторов (палочек и колбочек).

Вещество, из которого состоят друзы, способно под воздействием света продуцировать кислород. Его активные формы провоцируют окисление липидов. Если во время развития патологии на глаз больного оказывается воздействие солнечным светом, то патологический процесс ускоряется и ткани макулярной зоны сетчатки повреждаются еще больше.

Впоследствии в очаг сухой дистрофии сетчатки глаза может и не усугубляться. Однако воздействие неблагоприятных факторов может приводить к формированию влажной или рубцовой формы центральной дистрофии. В таких случаях прогноз патологии существенно ухудшается.

При развитии рубцовой формы дистрофии повышается риск потери центрального зрения.

Диагностика дистрофии

Для выявления сухой формы центральной дистрофии можно попытаться провести тест Амслера самостоятельно. Шаблон следует располагать на расстоянии 15-20 см от глаз. Свой взгляд необходимо сосредоточить на выделенной точке и прикрыть рукой один глаз. После этого следует оценить ровность линий, которые находятся вокруг точки. Таким же образом оценивается состояние второго глаза. Если во время тестирования линии, которые на самом деле являются прямыми, «видятся» искривленными, или в поле центрального возникли серые пятна, то вероятность наличия макулопатии присутствует.

Самотестирование по методу Амслера рекомендуется всем пациентам, у которых есть риск дистрофии зоны желтого пятна. Тест следует выполнять регулярно через указанные врачом периоды времени. Любые признаки искажений должны становиться поводом для визита к специалисту и проведения комплексного обследования.

Основные способы диагностики, которые применяются офтальмологами, для выявления сухой центральной дистрофии сетчатки, таков:

• изучение жалоб;
• оценка анамнеза болезни и жизни;
• визиография;
• офтальмоскопия;
• биомикроскопия.

Для точной постановки диагноза обязательно проводится дифференциальная диагностика сухой дистрофии сетчатки глаза с такими разновидностями патологии как влажная форма центральной дистрофии сетчатки, решетчатая дистрофия, дистрофия сетчатки по типу «след улитки», «булыжной мостовой», мелкоистозная, инееподобная дистрофия, ретиношизис, разрыв или отслоение сетчатки.

При необходимости в план диагностики включают дополнительные методы:

• ОКТ;
• электроретинография;
• флуоресцентная ангиография;
• ангиография с индоцианином зеленым.

Методики ангиографии являются наиболее информативными при обследовании пациентов с патологиями сетчатки. Эти методы позволяют детально визуализировать появившиеся изменения в пигментном эпителии, сосудистые образования. Так же они оценивают состояние кровеносной сети в целом. Флуоресцин или индоцианин вводится внутривенно перед процедурой, но после исключения возможных побочек и аллергической реакции.

Отказываться от ангиографии офтальмологам приходится в следующих случаях:

• наличие аллергии в анамнезе;
• обострение пиелонефрита или гломерулонефрита;
• декомпенсированное течение патологий сосудов и сердца;
• обострение хронической почечной недостаточности;
• рецидив бронхиальной астмы;
• период гестации или лактации.

Более безопасным, но информативным исследованием при диагностике больных с маулопатиями, является оптическая когерентная томография. Процедура позволяет визуализировать топографические и морфологические изменения в слоях сетчатой оболочки. Этот метод дает возможность не только обнаруживать дистрофии сетчатки, но и рассматривать друзы и нарушения в пигментном эпителии. При необходимости ОКТ выявляет влажную форму центральной дистрофии, которая проявляется в виде возникновения новых сосудистых образований, отслоением нейроэпителия и пигментного эпителия. Результаты томографии позволяют врачу составлять эффективную тактику лечения пациента.

Электроретинография оценивает степень повреждения макулярной зоны. Этот метод может рекомендоваться даже на начальных стадиях центральной макулопатии, когда структурные нарушения еще не заметны.

Лечение сухой формы заболевания

Лечение сухой формы может проводиться амбулаторно. Пока нет ни одного способа лечения центральной макулопатии, который бы полностью останавливал развитие этой патологии. Однако офтальмологами разработаны методики, которые способны нормализовать обменные процессы и повышающие антиоксидантную защиту сетчатки. Эти способы позволяют замедлять процессы дистрофии и улучшают прогноз заболевания.

На начальных стадиях сухой дистрофии сетчатки глаза назначается консервативная терапия, включающая в себя методы, направленные на устранение патологических проявлений дистрофии: нарушений кровообращения, улучшение микроциркуляции и состава крови, восстановление антиоксидантной защиты.

В план медикаментозного лечения могут включаться следующие препараты:

• сосудорасширяющие средства;
• витамины группы В;
• витамины А, Е, С;
• витаминно-минеральные комплексы на основе черники, каротиноидов, антоцианозидов, цинка, меди, зеаксантина и лютеина, гинко-билоба, биофлавонидов, таурина, селена.

Курсы антиоксидантной терапии проводятся несколько раз в год. Важно, чтобы в принимаемых комплексах соблюдались пропорции необходимых для нормального питания макулы веществ: цинк – более 10 мг, антоцианы – не менее 10 мг, лютеин – не менее 2 мг, медь – не менее 1 мг. Некоторым пациентам прием витаминно-минеральных комплексов рекомендуется в постоянном режиме.  

На более запущенных стадиях сухой дистрофии сетчатки глаза консервативная терапия дополняется физиотерапевтическими и хирургическими методами:

• неинвазивная фото- и магнитостимуляция;
• электростимуляция сетчатки;
• лазерная стимуляция;
• ВЛОК;
• вазореконструктивные офтальмооперации (пересечение поверхностной височной артерии);
• реваскуляризирующие операции с применением аллотрансплантатов.

При переходе сухой формы во влажную в план медикаментозной терапии включают прием ингибиторов ангиогенеза. Терапия дополняется выполнением лазерной коагуляции сетчатки.

Возможные осложнения

При отсутствии лечения сухая дистрофия сетчатки глаза может переходить во влажную или рубцовую формы, которые имеют более неблагоприятный прогноз.

Профилактика

Для предупреждения развития сухой дистрофии сетчатки глаза следует:

• отказаться от курения;
• вовремя лечить хронические заболевания;
• не включать в рацион избыточное количество продуктов, способствующих развитию атеросклероза;
• проводить самодиагностику по тесту Амслера;
• посещать офтальмолога не менее 1 раза в 6-12 месяцев (при необходимости чаще;
• регулярно принимать витаминно-минеральные добавки с каротиноидами, витаминами и микроэлементами (особенно после 50 летнего возраста и при повышенных нагрузках на зрение).

Прогноз

Правильное ведение пациентов при сухой центральной макулопатии, заключающееся в регулярных самотестированиях по тесту Амслера и контрольных осмотрах у офтальмолога 1 раз в 6-12 месяцев с обязательной визиометрией и выполнением биомикроофтальмоскопии, а также приемом комплексов антиоксидантов, помогает не только контролировать прогрессирование патологии, но и замедляют ее.

В нашем офтальмологическом центре для выявления, лечения и профилактики макулопатий применяются современные методики и инновационная высокоточная аппаратура. Прием пациентов ведут опытные офтальмологи и офтальмохирурги.

Автор статьи: Миронов А. В.