Отслойка сетчатки: виды, симптомы

Сетчатка – наиболее важная часть зрительной системы, которая воспринимает световые лучи и передает информацию в головной мозг. Проблемы с сетчаткой приводят к падению зрения, а в тяжелых случаях – к полной его утрате. Отслойка сетчатки – тяжелая и нередко встречающаяся патология.

Причины и виды отслойки сетчатки глаза

Существует несколько видов отслоения. Разница между ними заключается в причине формирования столь серьезной патологии. Выделяют следующие формы:

1. Тракционную. Большая часть случаев возникновения ее симптомов связана с заболеваниями стекловидного тела, которое плотно прилегает к ретине. Если в нем формируются фибринозные тяжи или новая сосудистая сеть, создается натяжение (тракции) в определённых участках. Сетчатка испытывает повышенное давление, постепенно истончается. Такие преобразования характерны для лиц, длительно страдающих сахарным диабетом, особенно при недостижении целевых уровней сахара крови. Со временем у них развивается диабетическая ретинопатия. Им нужно чаще, чем остальным людям, посещать офтальмолога с профилактической целью.
2. Регматогенную. Разрыв происходит в том участке, который наиболее уязвим в результате его истончения или трансформации. Преобразование отдельных зон начинается из-за дистрофических процессов. До развития осложнений человек может и не знать о своих проблемах по части офтальмологии. Такая форма именуется первичной или идиопатической. Влага, которую в норме вырабатывает прозрачное тело, мигрирует под зону отслойки. Из-за нарушения питания сетчатка постепенно отмирает. Одновременно снижается острота зрения. Разрыв в истонченной области часто возникает при интенсивных физических нагрузках, подъёме тяжестей. Но нельзя исключать отслоение без явных провоцирующих факторов.
3. Травматическую. Провоцируется травмой головы или непосредственно глаза. Недуг может настигнуть человека сразу же после повреждения, либо через несколько часов, дней и даже месяцев. К этой же категории можно отнести вид, спровоцированный хирургическими действиями.
4. Экссудативную. Этиология данного вида – накопление жидкости. Сама ретина при этом остаётся целой.

Вторичной называют отслоение, давшее о себе знать на фоне другого, уже задокументированного заболевания. К их числу можно отнести инфекции и опухоли глаза, тромбоз центральной вены сетчатой оболочки, кровоизлияния и т.д.

На 100% нельзя сказать, что нижеперечисленные факторы вызывают болезнь. Но многолетние наблюдения и исследования доказывают, что при их наличии риск существенно возрастает. В числе таких факторов:

1. Пожилой возраст. После 60 лет обмен веществ существенно замедляется, нарастают дистрофические изменения, развивается коморбидность. Пенсионеры подвержены офтальмопатологиям гораздо больше, чем молодые люди.
2. Тяжёлая миопия. Почти половина лиц, обращающихся в медицинские учреждения с отслоением, имеют миопию высокой степени.
3. Хирургические вмешательства на глазах в анамнезе. Операция может быть самостоятельным фактором риска отслойки в будущем.
4. Артериальная гипертензия. Особенно опасны гипертонические кризы, резкие перепады давления. При отсутствии медикаментозной коррекции АД возрастает риск дегенерации сетчатки и атрофии зрительного нерва.

При наличии хотя бы одного из этих факторов человек должен наблюдаться у врача и устранять модифицируемые риски. Это позволит отсрочить возникновение симптомов или избежать недуг вовсе.

Патогенез

В основе развития патологии лежит отделение нейросенсорных клеток сетчатой оболочки (палочек и колбочек) от пигментного эпителия. Между этими слоями в результате разрыва накапливается жидкость. В норме прочному сцеплению слоев между собой способствуют физические и метаболические факторы. К физическим можно отнести давление стекловидного тела и водянистой массы на наружную сторону. На внутреннюю зону влияет матрикс фоторецепторов, а также их плотное прикрепление к пигментным клеткам. Если возникает выключение одного или нескольких факторов, это является провокатором отслоения.

Симптомы отслойки сетчатки

Основные симптомы отслойки сетчатки должен знать каждый человек, а не только те, кто находится в группе высокого риска.

1. Возникает мелькание мушек, чёрных точек перед глазами. Становится сложнее фокусировать взгляд на конкретном предмете, быстро нарастает усталость. Эти неприятные симптомы отслойки сетчатки сохраняются после отдыха и полноценного ночного сна.
2. Начальным симптомом отслойки сетчатки могут стать световые блики, вспышки перед глазами.
3. Появляется искажение прямых линий, картинка перед глазами дрожит, предметы становятся смазанными.
4. Прогрессирующая потеря прежней остроты зрения. При обширной площади отслойки человек может полностью ослепнуть за несколько часов от старта патологии. Появляется чёрное пятно или линия. Эта зона становится невосприимчивой к световым лучам, так как в этом месте произошла отслойка. Клиническая картина прогрессирует вплоть до тотального отслоения, особенно если больной медлит с обращением за квалифицированной помощью.

Отслойка, проявляющаяся сужением периферических полей зрения, считается краевой. Чаще это более благоприятный вариант протекания нозологии. Утром после сна неприятные явления несколько утихают, что ошибочно принимается за улучшение.

Выпадение отдельных участков полей зрения – тоже симптом отслойки сетчатки. Это говорит о вовлечении центральной зоны. Пациент при этом длительное время не ощущает боли. Все блики, мушки и другие симптомы отслойки сетчатки списываются на усталость после рабочего дня, нервное перенапряжение и другие жизненные ситуации. В результате тают ценные минуты и часы, возрастают риски необратимой утраты зрения.

Диагностика заболевания

Своевременное выявление патологии – необходимость для сохранения зрительных функций в дальнейшем. В ходе очного осмотра врач подробно собирает анамнез, имеющиеся жалобы. Специалисту необходимо знать обо всех длительно текущих заболеваниях пациента. Сахарный диабет, травмы, предыдущие обращения к офтальмологу – все это влияет на выбор тактики лечения и прогноз. Особое внимание уделяется новорождённым, которые появились на свет до 32 недели гестации и имеют низкую массу тела (менее 1500 грамм). Это связано с тем, что они находятся в группе риска по отслоению сетчатой оболочки и некоторым другим расстройствам функции органа зрения.

Даже при минимальном подозрении на отслоение ретины врач тщательно обследует пациента. В минимальный перечень обследований входит:

• определение остроты зрения;
• периметрия (оценка периферического зрения);
• измерение внутриглазного давления;
• осмотр с помощью щелевой лампы.

Если врач подозревает отслойку, для дообследования назначается ультразвуковое исследование (УЗИ) глазного яблока, оптическая когерентная томография. Ультразвуковая диагностика ценна для обнаружения тракционной формы отслойки. В выявлении экссудативного варианта болезни помогает офтальмоскопия с предварительным расширением зрачка. Эффективно проведение УЗИ. В анамнезе у больных при этом нередко есть хронические воспалительные патологии глаза.

Реже пациентам проводят флюоресцентную ангиографию. Это исследование позволяет определить нарушения кровоснабжения сетчатки и степень их выраженности. Исследуется глазное дно и передний сегмент глаза с помощью фото- и видеосъемки. Если есть необходимость, к обследованию привлекаются другие узкие специалисты – инфекционисты, эндокринологи, кардиологи и т.д. Если в качестве этиологического агента предполагается инфекция, дополнительно используется лабораторная диагностика – иммуноферментный анализ (ИФА), полимеразная цепная реакция (ПЦР), общеклинические методы исследования.

Лечение

Консервативные методы помощи при любых видах отслоения сетчатой оболочки неэффективны. Широко используются различные виды оперативного вмешательства.

При локальной отслойке целесообразно осуществить отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки. Воздействие проводится вдоль границ отхождения сетчатки в несколько рядов в шахматном порядке. Пациент обязательно остаётся под врачебным наблюдением в послеоперационном периоде. Если обнаруживается распространение отслойки сетчатки и ее симптомов, показана операция. Лазерная коагуляция повторно нецелесообразна.

При регматогенной форме проводятся эписклеральные, интравитреальные и сочетанные операции. Они проводятся под наркозом (внутривенным или комбинированным эндотрахеальным).

Эписклеральные вмешательства реализуются при помощи жгутов и пломб из силиконовых биосовместимых материалов. Губчатая структура даёт возможность специалистам создавать пломбы нужного размера и формы в соответствии с индивидуальными особенностями строения глаза.

Ситуации, когда рекомендовано выполнение кругового склерального пломбирования:

• отслаивание в результате витреоретинальных тракций с многочисленными мелкими разрывами;
• поражение афакичного или артифакичного глаза (диагностика в данной ситуации затруднена).

Показания для локального эписклерального пломбирования:

• отслойка с одним разрывом (окончательное решение принимается доктором в зависимости от размера и локализации);
• два или более разрыва в рядом расположенных участках;
• отрыв сетчатой оболочки от зубчатого края.

Комбинацию вышеперечисленных методов проводят, когда разрывов много, но они расположены в разных квадрантах. При всех способах в ходе операции (обычно – в конце) субконъюнктивально вводят антибактериальные средства и гормоны. Такая тактика позволяет уменьшить отек и предотвратить вторичную инфекцию.

Интравитреальные операции включают в себя экстракцию стекловидного тела, витреошвартэктомию, рассечение эпиретинальной мембраны (тонкой пленки рядом с макулой), введение в полость замещающих растворов. Это может быть воздух, газ или силиконовые смеси, могут вводиться лекарственные средства. Стекловидное тело извлекается с целью получения доступа к сетчатке, ведь она располагается глубже него.

Показанием для таких операций считают отслойку с множественными и/или большими разрывами, при которых другие операции будут неэффективными. Окончательный выбор методики лечения делается врачом после реализации плана обследования.

Осложнения после лечения

Основное и наиболее опасное осложнение отслойки – это необратимая потеря зрения на стороне поражения. Человек на всю жизнь остаётся инвалидом, которому требуется помощь извне.

Длительное наличие болезни способно стать пусковым фактором вторичных офтальмопатий. Встречаются хронические увеиты, неоваскулярная глаукома, косоглазие, помутнение хрусталика. Многие из возможных осложнений относят к группе необратимых.

Также существует угроза сморщивания глазного яблока. Стекловидным телом постоянно продуцируется жидкость. При отслойке она беспрепятственно просачивается под сетчатку. Так как рядом расположена сосудистая оболочка, излишки влаги быстро всасываются пигментными клетками и сосудистой сетью. Постепенно формируется стойкая гипотония глазного яблока. Сокращаются его размеры, оно теряет свою нормальную форму, эстетические свойства полностью утрачиваются. Пациенты порой вынуждены удалять глазное яблоко и носить вместо него косметический протез.

Прогноз и профилактика заболевания глаз

Своевременная диагностика и превентивные мероприятия для предупреждения патологии, рациональное оперативное вмешательство: все это благоприятно влияет на последующий сценарий. Отсутствие адекватного врачебного контроля, самолечение и несоблюдение рекомендаций существенно увеличивают риски неблагоприятного исхода.

Прогноз для зрения зависит от вида отслойки. Если в патологический каскад реакций вовлечена макулярная зона, то вне зависимости от варианта отслойки сетчатки прогноз на регресс симптомов существенно ухудшается.

При регматогенной форме прогноз зависит от давности обнаружения проблемы. Если оперативное лечение проведено вовремя при участии квалифицированных специалистов, зрение возвращается через 2-2,5 месяца. Этот срок увеличивается у пожилых и людей с серьезными заболеваниями.

Самый благоприятный вариант – это когда отслоения не произошло, была вовремя оказана качественная помощь. В ином случае сложно предвидеть дальнейшее течение реабилитации, ведь оно зависит от множества факторов. Если болезнь имеется давно, то выбор врачей падает на многоступенчатую хирургию для достижения оптимальных результатов. Пациенту дают подробные рекомендации на отдаленный период, предупреждают о том, что зрение до прежнего уровня может не вернуться.

Итоговое состояние по завершению лечения зависит от исходного уровня зрения и имеющихся хронических болезней. Если пациент сообщил о наличии у него диабета, учитывается давность его наличия, степень компенсации, возраст и предпринятые профилактические действия. Но даже верная тактика врачей не гарантирует возвращение зрения. Около половины прооперированных с осложнённым сахарным диабетом вынуждены довольствоваться остротой зрения 0,2 – 0,3. Они подвержены развитию вторичной глаукомы, катаракты, что потребует повторной операции.

Имеет значение время от начала возникновения отслойки. При локализации разрывов сверху площадь отслоения быстро растет, распространяясь на центральную область. Этим объясняется сомнительный прогноз на восстановление зрения после проведённой операции.

Если разрыв сетчатой оболочки локализуется снизу, болезнь может существовать годами, не доставляя человеку особых страданий. Причина в том, что центральный участок остаётся нетронутой. Соответственно, исход у такого вида отслоения будет оптимистичнее.

Даже после грамотного вмешательства офтальмохирургов зрение может сохраняться на низком уровне. Пациенты отписывают также различные искажения изображения, потерю контрастности, ухудшение периферического зрения. Существенно повысить шансы на позитивный исход поможет неукоснительное следование всем рекомендациям докторов. Необходимо посещение специалиста в строго установленные сроки для осуществления динамического наблюдения. Длительность реабилитационного этапа может составлять до одного года и более.

На долгосрочный сценарий при экссудативной отслойке сетчатки влияет провоцирующий фактор. Например, при ретините Коатса врачи дают хороший прогноз. Поражение чаще одностороннее, функция долгое время не страдает. Но при прогрессировании ретинита развивается вторичный отёк макула и фиброз.

Те лица, кто входит в группу риска, должны периодически проходить осмотры у офтальмолога. Такой подход хорош для ранней диагностики отклонений или их профилактики. При обнаружении областей «немых» разрывов или дистрофии сетчатки врач направляет на лазерную коагуляцию. Эта операция имеет предупреждающий характер. При сахарном диабете в сочетании с ретинопатией коагуляция проводится по всей поверхности сетчатки кроме макулы. Это мера для предупреждения пролиферативной ретинопатии и тракционного отслоения в дальнейшем.

Особое наблюдение требуется беременным женщинам с высокой степенью миопии. Это состояние является угрозой развития патологии. Поэтому им также предлагается пройти профилактическую лазеркоагуляцию.

В случаях, когда есть высокая вероятность появления симптомов отслойки сетчатки, нужно следовать следующим правилам:

• исключить подъем тяжестей, особенно в отсутствии должной тренированности;
• соблюдать режим сна и бодрствования;
• избегать психоэмоциональных перенапряжений (стресс вызывает подъем артериального давления и риск отслойки растет);
• соблюдать осторожность в целях профилактики травматизма;
• защищать глаза при занятиях спортом, при некоторых видах профессиональной деятельности и т.д.

Особого внимания требуют профилактические мероприятия в акушерстве у недоношенных малышей. При тяжелых родах, асфиксии плода риски патологии сетчатки существенно растут. В перечень профилактических мер входит:

• заблаговременное планирование беременности (выявление и коррекция всех факторов риска);
• полноценное обследование беременных с соблюдением всех сроков;
• наблюдение квалифицированными докторами с большим практическим опытом;
• осмотр каждого ребёнка в течение первого месяца жизни офтальмологом;
• при необходимости – привлечение смежных узкопрофильных врачей.

Цены на лечение

Стоимость операции отслойки сетчатки зависит от ее вида и симптомов. Все это может быть решающим фактором при подборе лечения. В нашей клинике действуют доступные цены на все виды офтальмохирургической помощи. Конечную стоимость целесообразно обсудить на приеме у врача. Ведь только после тщательного осмотра специалист предлагает наиболее действенный метод операции.

Автор статьи: Миронов А. В.