Кистозный макулярный отек

Патология трактуется как признак какого-либо офтальмологического заболевания. Это состояние весьма опасно, поскольку может привести к необратимым изменениям зрения вплоть до слепоты. Поэтому очень важно при первых признаках нездоровья глаз обратиться к врачу.

Кистозный макулярный отёк (КМО) – это образование полостей (кист), наполненных жидкостью, в ядерном наружном слое центральной зоны внутренней глазной оболочки (макуле). Эта часть ретины отвечает за основное зрительное поле, поэтому патологические симптомы ощущаются сразу по мере проявления. Долгое время они могут не вызывать беспокойства из-за слабой выраженности и компенсирующего влияния здорового глаза. С точки зрения врачей непродолжительный кистозный макулярный отёк довольно безопасен.

В случае длительного устойчивого патогенеза есть вероятность слияния разрозненных небольших полостей в крупные кисты. Это, в свою очередь, может привести к образованию ламеллярного разрыва, отслойке сетчатки.

Зрение при этом неизбежно ухудшается, и восстановить его даже хирургическим путём не всегда удаётся.   

В чём отличие от других разновидностей?

Макулярный отёк – явление не редкое. Его этиология включает множество факторов, которые влияют на особенности развития, симптоматику, а также диагностику и лечение. По этому признаку отёк макулы классифицируется как:

• диабетический;
• дистрофический;
• кистозный.

В первом случае патология образуется как результат повышенной хрупкости, проницаемости кровеносных сосудов сетчатки, свойственной диабетической ретинопатии. Вытекающая из повреждённых капилляров плазма попадает в область жёлтого пятна, провоцируя его отёк. Выделяют две формы макулярного патогенеза: фокальную (частичная отёчность, не затрагивающая центр)  и диффузную (обширный отёк макулы, сопровождающийся глубокими дистрофическими изменениями).

Согласно статистике серьёзные зрительные потери диагностируются у 85% пациентов, страдающих сахарным диабетом. Отёк макулы при этом встречается довольно часто.

Дистрофический тип патологии свойственен людям, старше 40 лет. Он связан с неизбежным старением организма, постепенными деградирующими процессами органов зрения, осложненных:

• вредными привычками;
• ожирением;
• дефицитом необходимых микроэлементов;
• наследственной предрасположенностью;
• травмами глаз.

Успешность лечения такого вида макулярного отёка зависит от того, как рано оно было диагностировано. При позднем обращении к врачу и больших зрительных потерях вернуть былое зрение редко удаётся.

В отличие от предыдущих разновидностей кистозный макулярный отёк образуется в итоге тех заболеваний, в ходе которых происходит сосредоточение транссудата из-за нарушения целостности гематоофтальмического барьера. Последнее часто является следствием усиленной секреции цитокинов, простагландинов, характерных для воспаления. Кроме того в лечении глаукомы назначают препараты, активирующие выработку медиаторов. Ввиду их непосредственного влияния на развитие макулярного отёка приём этих лекарств прекращают за 7 дней до операции и возобновляют не ранее чем через 30 дней после неё.

Патология также носит название послеоперационной. По этому признаку её подразделяют на острую (обнаруживающуюся в первые 4 месяца после операции) и позднюю (проявляющуюся через 16 недель и более). Кистозный макулярный отёк также бывает хроническим (прогрессирующим более 6 мес.), рецидивирующим (регулярно повторяющимся).   

Причины

Существует несколько версий того, почему образуется патология. Хронические воспалительные процессы играют в этом первостепенную роль. Большое число высвобождающихся медиаторов повышают проницаемость перифовеальных сосудов и способствуют транссудации с формированием кист. Примерами таких заболеваний являются: ретинохориоидопатия Birdshot, цитомегаловирусный ретинит, периферический увеит, склерит, болезнь Бехчета, токсиплазмоз, хориоидит с панувеитом.

Сосудистые патологии также являются частой причиной появления КМО. К ним относят:

• диабетическую ретинопатию;
• окллюзию центральной вены ретины (нарушается венозный отток, способствующий проникновению и локализации жидкости в области макулы);
• макроанивризму основной артерии светочувствительной оболочки;
• идеоматическую телеангиэктазию;
• радиоционную ретинопатию.

Не редко кистозный макулярный отёк образуется вследствие операции по удалению катаракты, отягощённой разрывом задней капсулы хрусталика, выпадением витреума. При этом между стекловидным телом и сетчаткой образуются витреоритенальные тракции, создающие чрезмерное натяжение в центральной зоне последней. Это в дальнейшем провоцирует отёчность или разрыв (отслойку) ретины.

Послеоперационное возникновение патологии характерно, в основном, для экстракапсулярной экстракции. С замещением полостных операций факоэмульсификацией риск образования КМО значительно снизился.

Тем не менее, в ходе некоторых хирургических манипуляций возможно образование макулярной патологии. К ним относят: лазерную фотокоагуляцию, периферическую криотерапию, YAG – лазерную капсулотомию. В отдельных случаях некоторая отёчность макулы диагностируется после склеропластики, сквозной кератопластики, хирургического лечения глаукомы.

Кистозный макулярный отёк может формироваться как ответная реакция на применение некоторых лекарственных средств (раствор адреналина 2%).

Факторы риска

Наибольшая вероятность образования КМО у людей, имеющих генетическую предрасположенность, страдающих сахарным диабетом, сосудистыми заболеваниями, осложненной формой катаракты.

Однако в группе риска находятся и те, кто перенёс хирургическое вмешательство, связанное с имплантацией ИОЛ в переднюю камеру, вторичным протезированием хрусталика, тяжелыми постоперационными осложнениями.

Симптомы

Клинически кистозный макулярный отёк проявляется значительным снижением центрального видения. Характерно, что в раннем постоперационном периоде этого не наблюдается, а только спустя некоторое время. Чаще всего, это срок 6-10 недель, но возможно и позднее.

Нарушенное восприятие не редко сопровождается образованием центральной скотомы, зрительными искажениями видимых объектов – формы, размеров, цвета и пр.

Диагностическое обследование глаза при подозрении на макулярный отёк констатирует уменьшение глубины фовеальной ямки. Среди используемых методов наибольшей информативностью обладают:

• офтальмоскопия;
• периметрия;
• оптическая компьютерная томография дополнительно с ангиографией.

Лечение

Клинически не значимый кистозный макулярный отёк, как правило, не требует специальной терапии и рассасывается самостоятельно. В противоположном случае  предусматрено несколько вариантов. Прежде всего назначается закапывание НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратов):

• диклофенака 0,1%;
• непафенака 0,1%;
• индометацина 0,1% и др.

Монотерапия даёт хороший лечебный результат, однако для усиления эффективности используют комбинированный приём НПВС и глюкокортикоидных гормонов до полного излечения.

При неэффективности НПВС лечебная схема расширяется за счет назначения парабульбарных инъекций глюкокортикостероидов (0,5-1 мл):

• бетаметазона;
• триамцинолона.

Такое лечение обладает выраженным терапевтическим эффектом. В случае отсутствия такового (резистентная форма патологии), предполагается трехдневное внутривенное введение  метилпреднизолона (1000 мг).

Кроме медикаментозной терапии уменьшить отёк можно при помощи лазерного воздействия. Коагулирующим лучом сетчатка припаивается к сосудистой стенке. Таким образом удаётся остановить разрастание аномальных капилляров, уменьшить их проницаемость (явление неоваскуляризации, часто сопровождающее диабетическую ретинопатию).

При КМО, угрожающей отслоением сетчатой оболочки, прибегают к хирургическому решению проблемы. Для этой цели проводится витрэктомия – операция удаления витреума. В ходе манипуляции стекловидное тело заменяется имитирующим веществом (силиконовым маслом, газовой смесью).

Кистозный макулярный отёк лечится в среднем нескольких месяцев. Иногда это время может занимать год или два. В большинстве случаев удаётся избавиться от патологии, восстановить утраченные зрительные функции.

Профилактика

Избежать развития КМО возможно при соблюдении ряда условий:

• своевременном лечении катаракты (при диагностике в начальной стадии);
• правильно подобранной консервативной терапии до и после хирургии (без простагландинов): 4-х разовых инстилляций НПВС в течение часа перед операцией, каждодневных 4-х кратных закапываний ещё 30 дней после неё;
• чёткой корректировке интенсивности и времени воздействия лазерного излучения, света хирургического микроскопа.

Пациентам, находящимся в группе риска, приём НПВС назначают за несколько дней до вмешательства и продолжают после операции в течение 1-1,5 месяцев. Дополнительно рекомендуется принимать индометацин в таблетках (1 шт. 3 раза в день)  в течение всего периода лечения.

Народные методы

Использование средств народной медицины в терапии кистозного макулярного отёка не имеет подтверждённых медицинских оснований, однако снадобья широко используются в нетрадиционном лечении для снижения симптомов, улучшения общего состояния глаз.

Наибольшей популярностью пользуется чистотел для приготовления инстиллирующего  раствора. С этой же целью применяется луковая шелуха, хвоя, шиповник, тмин, цветки василька. 

Автор статьи: Миронов А. В.