Закрытоугольная глаукома: стадии, симптомы, лечение

Количество клинических случаев патологии составляет около 10% от числа всех глауком, однако её слабая распространённость не уменьшает той опасности, которую она представляет. Заболевание часто приводит к слепоте, поэтому требует постоянного внимания, как самих пациентов, так и офтальмологов.

Закрытоугольная глаукома связана с патологическим сужением угла передней камеры (УПК) глаза, вследствие чего возникает острое или хроническое повышение внутриглазного давления (ВГД). Это, в свою очередь, приводит к атрофии органов заднего отрезка глаза (сетчатки, зрительного нерва) и полной утрате зрения.

Особенности развития

Передняя глазная камера – пространство, ограниченное роговицей спереди и радужкой, хрусталиком сзади. В ней расположена трабекулярная сеть, основной функцией которой является отток внутриглазной жидкости (ВГЖ). Таким образом регулируется поддержание правильного баланса влаги в глазном яблоке. 

В норме величина УПК должна быть не менее 30%. В этом случае нормальная циркуляция жидкости определяет то значение ВГД, при котором все структуры глазного яблока работают правильно.

В силу определённых причин возникает глаукомное состояние, обусловленное тем, что угол передней камеры становится меньше или перекрывается совсем вследствие смещения корня радужки в переднекамерное пространство. При этом блокируется естественный отток ВГЖ. Она скапливается в переднем отсеке, резко повышая уровень ВГД. В результате происходит сдавливание кровеносных сосудов, снабжающих ткани глаза, в которых из-за дефицита кислорода и питательных веществ развиваются некротические процессы. Такое длительное патологическое состояние особенно губительно для сетчатки и зрительного нерва. Атрофия этих органов может стать итогом глаукомного приступа, не оставив пациенту никаких шансов на восстановление утраченного зрения.

Основное отличие закрытоугольной глаукомы от острого приступа глаукомы открытоугольной в том, что развитие её патогенеза связано с физиологическим сужением УПК. При глаукоме открытого угла нарушение жидкостной циркуляции обусловлено совершенно иными причинами, а угол передней камеры имеет нормальные размеры.  

Клинические формы

Закрытоугольная глаукома классифицируется по ряду признаков, определяющих течение болезни, особенности патогенеза и прогноз лечения.

По механизму блокирования УПК патология бывает:

1. Со зрачковым блоком. Здесь работа трабекулярной сети нарушается вследствие сдвига радужки вперёд под давлением скопившейся за ней внутриглазной жидкости. Это, в свою очередь, наблюдается при слишком плотном расположении хрусталика к задней поверхности радужной оболочки, в результате чего влага не может свободно перемещаться через зрачок в переднекамерное пространство. Такая форма диагностируется в 80% случаев и характеризуется чередованием глаукомных кризов с бессимптомными периодами ремиссии.
2. С плоской радужкой. Глаукомное состояние объясняется близким прилеганием радужки к трабекулярной сети. При увеличении параметров зрачка (в темноте, из-за стресса или приёма мидриатиков) на периферии радужной оболочки образуются складки, которые и перекрывают дренажную сеть.
3. С укороченным УПК. Эту разновидность называют «ползучей», т.к. для неё характерно медленное течение, связанное с постепенным сращиванием корня радужной оболочки со стенкой угла переднего отсека.
4. С витреохрусталиковым блоком (онкологическая форма). Закрытоугольная глаукома формируется вследствие скопления влаги в задней камере, опухоли, травме. Это достаточно редкий вид, диагностирующийся в 1% случаев.

Патогенез имеет четыре клинические стадии: раннюю, развитую, запущенную, терминальную. Симптоматика может проявляться скрытыми, подострыми, острыми или хроническими проявлениями.  

Причины

Первичная закрытоугольная глаукома образуется в виду одного или нескольких влияющих факторов генетической, анатомической или физиологической этиологии. К числу первых относят:

• особенности строения глазного яблока. Так согласно статистике патология чаще диагностируется у лиц азиатских рас, китайцев, эскимосов;
• характер предрасположенности зрительных органов к возрастным изменениям. Дренажная система офтальмооргана с годами изнашивается, снижая функциональность. Заболеванию подвержены люди после 40 лет и с увеличением возраста их число только растёт;
• наследственную составляющую, т.к. риск возникновения патологии возрастает в несколько раз, если среди близких родственников есть те, кто уже сталкивался с подобной проблемой;
•  сопутствующие болезни эндокринной, нервной систем.

Среди анатомических причин выделяют:

• переднее положение иридохрусталиковой диафрагмы;
• аномально маленький размер передней камеры;
• большой хрусталик, в том числе и вследствие катарактального набухания;
• укороченную переднезаднюю ось (часто бывает при гиперметропии).

Закрытоугольная глаукома также возникает и вследствие некоторых физиологических процессов: расширения зрачка, увеличения выработки внутриглазной жидкости и др.

Симптомы

Клиническая картина проявляется довольно ярко, когда у пациента наблюдается приступ закрытоугольной глаукомы. Форма со зрачковым блоком встречается чаще других и характеризуется периодическими активными фазами болезни.

Угол переднекамерного пространства полностью перекрывается, что приводит к резкому подъему офтальмотонуса. При этом больной испытывает сильную боль в глазу и височной области, при взгляде на источник света визуализируется только расплывчатый ореол, острота зрения резко падает. Дальнейшее развитие патогенеза приводит к усилению симптомов, появляется тошнота, рвота. Проведённая в этом состоянии пальпация обнаруживает очень твердую структуру глазного яблока по сравнению со здоровым органом. Показатель ВГД в этом случае может достигать 60 мм.рт.ст. (при норме 20 мм.рт.ст.).

После криза остаются патологические трансформации, такие как расширение, деформация зрачка, гониосинехии (сращения тканей роговицы и корня радужной оболочки), частичная атрофия радужки. Многие из них носят постоянный характер.

Закрытоугольная глаукома, симптомы которой обусловлены частичным перекрытием угла передней камеры, трактуется как подострый приступ. Пациенты обычно жалуются на радужные туманные круги вокруг световых источников, нечеткие очертания предметов. Болевые ощущения, покраснение при этом довольно слабые.

В латентный период глаукомные признаки отсутствуют, офтальмотонус находится в норме, зрение не искажено.

Диагностика

Выявить патологию в открытой фазе не составляет труда, поскольку характерные признаки  ярко выражены. Большое значение имеет сбор анамнеза, помогающий определить вид заболевания и назначить необходимые диагностические исследования. В обязательном порядке проводят:

• визометрию;
• периметрию;
• биомикроскопию;
• гониоскопию;
• офтальмоскопию;
• тонометрию;
• УЗИ;
• ОКТ.

Обследование помогает выявить нарушения зрительной функции, состояние отдельных органов, определить параметры передней камеры, величину ВГД, прозрачность хрусталика, витреума.

Лечение

Показаниями к срочной госпитализации являются глаукомные кризы любой степени проявления, т.к. вероятность быстрой и необратимой потери зрения в это время очень велика. Первоочередная задача – снизить офтальмотонус. Для этого предназначены специальные медикаментозные средства, обладающие выраженным гипотензивным эффектом, приём которых необходимо начать уже в первый час приступа.

Назначаются: пилокарпин 1-2% в виде капель (через каждые 15 минут в течение первого часа, через час, спустя 4 часа), Тимолол/Броксодолол/Бетаксолол (бета-блокатор, однократно), Дорзоламид/Бринзоламид (ингибиторы карбоангидразы). Дополнительно применяются комбинированные средства, например, Фотил или системный приём препаратов Ацетазоламид, Маннитол.

При злокачественной форме медикаментозная терапия помимо стандартной схемы препаратов дополняется средствами из ряда: циклоплегиков (Атропин), альфа-адреностимуляторов (Клонидин), противовоспалительных стероидных (Дексаметазон) и нестероидных (Индометацин, Диклофенак) лекарств.

При отсутствии положительного эффекта от проведённой консервативной терапии или невозможности следовать предписаниям врача показана лазерная иридэктомия или прямое хирургическое вмешательство.

Операция

Хирургическая манипуляция при помощи лазера заключается в проделывании микроотверстия в корне радужной оболочки для того, чтобы нормализовать отток жидкости и тем самым снизить внутриглазное давление. Этот метод особенно эффективен, когда проводится до формирования гониосинехий. Тогда удаётся избежать острых рецидивов в дальнейшем. Процедура совершенно безболезненна и длится всего несколько минут.

В тяжёлых случаях, а также при невозможности или неэффективности других видов терапии выполняют оперирование. Золотым стандартом считается синустрабекулэктомия. Суть операции в том, чтобы хирургически создать дополнительный путь оттока глазной влаги. Для этого удаляется часть склеры, канала Шлемма и трабекулярной сети. Для предотвращения блокады созданного канала рубцовой тканью используют цитостатики, антиметаболиты, а также установка дренажных систем.

Прогноз и профилактика

Наиболее благоприятны для пациента ситуации, когда закрытоугольная глаукома обнаружена на ранних этапах формирования, и было проведено её своевременное адекватное лечение. В профилактических целях в латентном периоде пациенту показана лазерная иридэктомия на обоих глазах, чтобы предотвратить возможные приступы.

Если у больного состояние глаукомного криза, то спрогнозировать положительный исход однозначно нельзя, т.к. атрофия внутриглазных структур на фоне высокого офтальмотонуса происходит очень быстро.

Людям, предрасположенным к глаукоме, следует не реже 1 раза в год посещать офтальмолога и проводить комплексное обследование. При диагностировании патологии необходимо соблюдать ряд ограничений, чтобы максимально снизить вероятность острого приступа:

• рассматривать что-либо при скудном освещении или в темноте;
• находится в согнутом положении или с наклоненной вперёд головой длительное время;
• переохлаждаться, перегреваться;
• заниматься тяжёлой физической работой, силовыми видами спорта.

Следует отказаться также от курения, потребления алкоголя, быть умеренно воздержанным при питье, избегать стрессов.

Цены на лечение

Если закрытоугольная глаукома предполагает проведение лазерной иридэктомии, то такое лечение обойдется в 5000 рублей. Операция синустрабекулэктомии стоит от 42000 руб. Комбинированное хирургическое лечение в зависимости от категории сложности – от 55000 р.

Автор статьи: Миронов А. В.