Вторичная глаукома

Вторичная глаукома – это повышение внутриглазного давления, которое вызывается другими уже присутствующими и имеющими осложненное течение офтальмологическими болезнями. Среди остальных разновидностей данной патологии она встречается примерно в 22 % случаев и выявляется с одинаковой частотой как среди мужчин, так и среди женщин.

Вторичная глаукома не напрасно считается одним из наиболее опасных офтальмологических заболеваний, поскольку примерно из 100 больных 1-2 пациента нуждаются в госпитализации, многие становятся инвалидами и в 28 % случаев она способна приводить к полной слепоте. У 20-45 % пациентов с таким диагнозом продолжительный офтальмогипертонус вызывает тяжелое повреждение в тканях оптического нерва и такое осложненное течение является причиной необходимости энуклеации (удаления) глазного яблока из полости орбиты.

Причины и патогенез

Стойкое повышение ВГД, возникающее при вторичной глаукоме, способно провоцироваться осложненным течением многих патологий:

• Рецидивирующие воспалительные офтальмопатологии: эписклерит, склерит, увеит, которые вызывают структурные поражения дренажных структур.
• Эктопия хрусталика. При частичной или полной эктопии естественной линзы (изменении нормального анатомического расположения) нарушается внутренняя гемодинамика. Обычно ВГД повышается из-за компрессии передней камеры или образования давящих на трабекулы грыжевых образований. В итоге смещение вызывает раздражение в тканях цилиарного тела и роговицы, приводит к закрытию необходимого для нормальной гидродинамики угла передней камеры.
• Катаракта. Офтальмогипертензия характерны только для незрелой возрастной, перезревшей или травматической катаракты. Развивается вследствие сужения передней камеры.
• Хронический кератит. При длительном воспалении формируются синехии, появляются тяжелые дегенеративно-дистрофические изменения и бельмо. Кроме таких органических повреждений гипертензия провоцируется рефлекторным гипертонусом, вызывающимся длительным раздражением роговицы.
• Травмы глаза. Ранения или контузии, которые сопровождаются прорастанием эпителия по ходу оптического канала и нарушением угла передней камеры. При ожогах гипертензия провоцируется чрезмерной выработкой жидкости.
• Тромбоз центральной вены ретины. Закупоривание просвета сосуда тромбами приводит к ишемии, которая компенсируется неоваскуляризацией, повреждающей радужную оболочку и распространяющуюся на переднюю камеру.
• Дегенеративные процессы. Нарушения оттока связаны со структурными дистрофически-дегенеративными повреждениями дренажной системы.
• Внутриглазные новообразования. Их появление способствует механическому повышению офтальмотонуса, уровень которого зависит от объема образования.

Скорость прогрессирования глаукомы определяется ее первопричиной. Выраженность гипертензии и вероятность устранения дисфункций определяется длительностью и тяжестью первостепенной причины.

Классификация вторичной глаукомы

Специалисты выделяют следующие разновидности:

• Поствоспалительная увеальная. Вызывается рецидивирующими воспалительными процессами и их осложнениями.
• Сосудистая. Офтальмотонус возрастает из-за тромбоза или стойкой гипертензии в эписклеральных венах.
• Дегенеративная. Провоцируется осложненным течением аномалии Фукса (гетерохромного иридоциклита Фукса), иридокорнеального эндотелиального синдрома (ICE) и различными сосудистыми заболеваниями дистрофического характера.
• Факогенная. Является следствием осложненного течения катаракты или травм хрусталика.
• Неопластическая. Давление повышается из-за присутствия доброкачественных или злокачественных опухолей внутриглазной локализации.

Чем вторичная глаукома отличается от первичной?

Как и первичная разновидность вторичная глаукома проходит такие же стадии развития и бывает открыто- или закрытоугольной, одно- или двухсторонней. Однако есть и ряд отличий между этими формами повышения давления в глазном яблоке:

• При первичной форме давление повышается вследствие инраокулярных патологических процессов, которые происходят в угле передней камеры, головке зрительного нерва или дренажной системе.
• Вторичная форма может провоцироваться как интра- так и экстраокулярными проблемами. Она является последствием других заболеваний и в отличие от первичной прогрессирует быстрее.
• При первичной форме зрение утрачивается необратимо, а при вторичной глаукоме эти изменения при возможности устранения первопричины обратимы.

Симптомы вторичной глаукомы

Спровоцированная не травмами или послеоперационными осложнениями вторичная глаукома длительно протекает бессимптомно. Характер, вариабельность и степень выраженности симптомов вторичной офтальмогипертензии зависит от особенностей ее первопричины и разновидности. Чаще у больного поражается только один глаз. Если признаки развития двухсторонние, то они проявляются несимметрично.

При увеальной разновидности проявления гипертонуса чаще ощущаются вечером. У больного быстро ухудшается зрение и во многих случаях полная слепота развивается уже через год после начала повышения давления.

Возникновение вторичной глаукомы вследствие эктопии хрусталика сопровождается жалобами на присутствие резких болезненных ощущений в глазнице покраснений глаза и ухудшения качества зрения. Так же у больного могут возникать эпизоды головокружения, тошнота и рвота. При обследовании выявляется такой специфический симптом как факодонез – дрожание хрусталика во время движений глаз.

Повышение внутриглазного давления при внутриглазных онкологических патологиях происходит постепенно. Выраженность симптомов заболевания определяется размерами новообразования и местом его локализации.

При всех разновидностях офтальмогипертонус проявляется следующими общими проявлениями:

• затуманивание зрения и мелькание пятен или «мушек»;
• ощущения давления внутри глазного яблока;
• головные боли с отдачей в надбровные дуги;
• «радужные круги» при взгляде на яркий источник света;
• быстрая общая утомляемость при зрительной нагрузке.

У многих пациентов с таким диагнозом нарушается аккомодация с преобладанием спазма аккомодации, вызываемой спастическим сокращением цилиарной мышцы.

Осложнения

Тяжесть осложнений определяется формой, скоростью прогрессирования и своевременностью лечения заболевания.

При прогрессирующем течении вторичная глаукома приводит к высокой вероятности развития слепоты из-за атрофии зрительного нерва.

Увеальная разновидность нередко приводит к воспалительным процессам, которые протекают в виде конъюнктивита, блефарита или кератита. При разрывах капсулы хрусталика развивается пластический иридоциклит. Повышение офтальмотонуса при контузиях глазного яблока нередко осложняется субконъюнктивальным кровотечением. При ранениях или сосудистых патологиях вторичная глаукома способна приводить к гемофтальму или гефеме. Так же возможно развитие неоваскуляризаций роговицы и рубероза радужной оболочки.

Диагностика вторичной глаукомы

Для выявления офтальмогипертензии и определения ее причин проводится всестороннее офтальмологическое обследование:

• гониоскопия;
• офтальмоскопия;
• УЗИ глаза;
• бесконтактаная тонометрия;
• рефрактометрия;
• электронная тонография;
• визометрия;
• периметрия;
• биомикроскопия;
• ОКТ.

Общие принципы лечения

При выявлении вторичной глаукомы крайне важно определить и первопричину ее развития, поскольку успешность лечения во многом зависит от возможности ее устранения.

В состав комплексной консервативной терапии для стабилизации ВГД включают гипотензивные средства: адреноблокаторы, М-холиномиметики, ингибиторы абоангидразы, простагландины, альфа-2-антогонисты. При травматической природе офтальмогипертонуса назначаются седативные, десенсибилизирующие и обезболивающие препараты. Для противовоспалительной терапии применяются антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства и глюкокортикостероиды.

Медикаментозная терапия не всегда эффективна и в таких случаях больному рекомендуется хирургическое лечение. Для получения необходимого результата могут проводиться различные антиглаукоматозные операции, которые для повышения эффективности часто дополняются установкой дренажа или лазерной коагуляцией.

Особенности лечения разных форм вторичной глаукомы

• Увеальная поствоспалительная. В план терапии кроме средств для снижения ВГД включают антибиотики, нестероидные противовоспалительные и кортикостероидные средства. Для профилактики формирования синехий применяется медикаментозное поддержание зрачка в расширенном состоянии. Для формирования отверстий для оттока накопившейся влаги проводится иридэктомия (лазерная или хирургическая).
• Неоваскулярная. Консервативная терапия этой разновидности офтальмогипертонуса обычно малоэффективна. Для лечения обычно проводятся комбинированные хирургические методы: установка дренажной системы циклодеструктивное вмешательство.
• Дегенеративная. При этой форме рекомендуется ранее выполнение синусотрабекулоэктомии, устраняющей последствия синдрома Фукса и дистрофии радужной оболочки.
• Факогенная. На фоне гипотензивной терапии выполняется ургентная операция по удалению хрусталика, которая может полностью устранить офтальмогипертензию.
• Посттравматическая. Офтальмохирургическое вмешательство выполняется в ургентном порядке и его цель направляется на устранение поврежденных структур переднего отрезка глазного яблока. Для получения необходимого результата проводится первичная обработка раны, пластика или имплантация искусственной радужной оболочки, удаление поврежденного хрусталика. При возможности выполняется имплантация искусственного хрусталика.
• Неопластическая. Проведение антиглаукоматозных операций при этой форме опасно, поскольку клетки новообразования способны метастазировать. Для устранения гипертонуса выполняется удаление опухоли в пределах здоровых тканей. При ее больших размерах проводится энуклеация глазного яблока.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания во многом зависит от его первопричин, своевременности обращения за квалифицированной медицинской помощью. Прогноз при вторичной глаукоме, причины которой были выявлены и устранены вовремя, обычно благоприятный.

Эта офтальмопатология, при которой гарантировать полное выздоровление возможно не всегда. Помните! Ранее диагностирование повышения ВГД во многом улучшает прогнозы и именно поэтому ранее обращение к врачу помогает получать максимально эффективные результаты.

Специфических мер профилактики вторичной глаукомы нет. Сократить вероятность ее развития помогут следующие рекомендации:

• проводить регулярные профилактические осмотры у офтальмолога 1 раз год до 40 лет и 1 раз в полгода после 40-45 лет;
• выполнять все рекомендации врача при наличии хронических офтальмологических патологий;
• регулярно на протяжении года проводить тонометрию в послеоперационном периоде после выполнения офтальмоопераций;
• предупреждать травмы глаз.

Негативное влияние медикаментозной терапии и других заболеваний

Вторичная глаукома может сопровождаться и другими заболеваниями, при которых показан прием различных противопоказанных при офтальмогипертензии препаратов: сосудосуживающих глазных капель, антиконвульсантов, антидепрессантов, некоторых анальгетиков, оральных контрацептивов, противопаркинсонических средств и др. Именно поэтому после выявления данной патологии обязательно следует сообщать о наличии этого диагноза врачам других специализаций.

Автор статьи: Миронов А. В.