Дегенерация макулы и заднего полюса
Прогрессирующее дегенеративное изменение центральной части сетчатки, произошедшее в результате возрастных изменений и метаболических нарушений. Дегенерация макулы и заднего полюса распространена среди пожилого населения, встречаются единичные случаи заболевания у лиц моложе 50.
Макула – это область наибольшей остроты зрения, локализация соответствует заднему полюсу глаза. Высокая четкость достигается за счет максимальной концентрации колбочек и смещения кровеносных сосудов над ними в сторону.
Особое строение колбочек обеспечивает комфортную работу с мелкими деталями, шитьем, чтением. Без оптимального питания фоторецепторы не способны к восприятию информации, получаемой из центрального поля.
Суть возрастной дегенерации макулы и заднего полюса
Сетчатка представляет собой совокупность светочувствительных клеток. Различают колбочки и палочки, которые воспринимают световую энергию и преобразуют в нервный импульс, отправляемый в ЦНС. Колбочки отвечают за восприятие цвета, за четкость видения в ночное время - палочки. Пигментный эпителий обеспечивает связь с сосудистой оболочкой, выполняет функцию барьера и защиты. Биологический фильтр избирательно пропускает питательные вещества.
С возрастом накапливаются продукты обмена цепочки биохимических процессов под действием кислорода в виде свободных радикалов. Липиды способны взаимодействовать со свободными радикалами, образуя большие молекулы, которые не поддаются действию ферментов. Происходит накопление крупных молекул желтого цвета. Такое образование называется липофусцин, в стареющем организме его можно обнаружить во многих паренхиматозных органах. Отложение пигмента старости называют друзами.
Направление жидкости от периферии к заднему полюсу определяет расположение друзов. Они сливаются с измененными клетками пигментного эпителия, тем самым оттесняя фоторецепторы. Нарушенное питание нервных клеток запускает атрофические изменения и гипоксию.
Виды
Сухая форма
Среди выявляемых друзов выделяют твердые, мягкие и ложные. Начало заболевания происходит с формирования твердых друзов, на этом этапе прогноз благоприятный.
Небольшие образования в единичном количестве соответствуют нормальному физиологическому процессу старения после 50 лет.
Существует три стадии:
На ранней стадии процесса осмотр позволяет выявить небольшие друзы, пациенты не замечают постепенное ухудшения возможности видеть, списывая все на усталость или общее недомогание.
Большое количество друз, атрофические изменения пигментного слоя вместе с первыми жалобами на нарушение центрального зрения говорит о промежуточной стадии. Клиника проявляется преимущественно в сумеречное время суток, в плохо освещенном помещении. Клиенты говорят о размытом пятне в центре полученного изображения.
Поздняя стадия характеризуется появлением нескольких слившихся между собой пигментных образований, разрушением клеток фоточувствительного слоя, симптомами нарушения зрения: темное пятно по центру, трудность сфокусировать взгляд перед собой, невозможность чтения.
Увеличенный объем липофусцина под пигментным эпителием формирует мягкие друзы. Ложные образования при обычной офтальмоскопии не обнаруживаются, что требует дополнительного проведение оптической когерентной томографии.
Влажная дегенерация
Экссудативная или неоваскулярная форма является последним этапом развития патологии, когда повреждающее действие друзов вызывает выделение фактора роста сосудов.
Экссудативная дистрофия формируется в результате новообразования сосудов под действием фактора роста эндотелия сосудов. Атипичные сосуды более извилистые, тонкие, удлиненные и склонны к ломкости при любых физических нагрузках или повышении артериального и внутриглазного давления.
Сосудистая стенка имеет высокую проницаемость, поэтому в макулярной зоне начинает скапливаться жидкость, зачастую вместе с форменными элементами. Образовавшаяся патологическая жидкость оказывает давление на светочувствительные колбочки, нарушая процесс преобразования полученного изображения в электрический импульс. Поэтому стоит опасаться снижение остроты, слепоты.
Может протекать скрыто, когда пациент не имеет жалоб на ухудшения зрения.
Стадийности как у «сухой» формы нет, но некоторые авторы относят влажную дистрофию к терминальной стадии макулодистрофии.
Причины развития
Офтальмологи не выделяют единой причины заболевания, существует распространенное мнение о том, что это мультиэтилогическое заболевание.
Наследственность одна из определяющих причин развития болезни. Научные исследования доказали аутосомно-доминантную передачу мутации родопсина (пигмента палочек). Высокая продукция родопсина приводит к накоплению в ретине. Также были обнаружены гены HTRA1 и PLEKHA1, имеющие мутацию, что говорит об их значении в развитии заболевания.
Возраст больше 50 лет скорее считается фактором риска, так как замедляется метаболизм, происходит накопление пигмента старости. Изменяется эластичность коллагеновых волокон, утолщается мембрана Буха.
Ультрафиолетовое излучение солнца разрушает лютеин, ответственный за остроту зрения и защиту от вредного воздействия видимого света. Кроме этого вступает в реакцию с продуктами обмена фоторецепторных клеток, выделяя активные радикалы.
Патология подвергалась статистическому исследованию среди разных этнических групп, в результате было выявлено, что заболевание встречается чаще у людей европеоидной расы со светлой радужкой.
Курение действует повреждающе на сосуды, питающие ретину, приводит к накапливанию токсических веществ, тяжелых металлов, отравляющие светочувствительные клетки макулярной зоны, кроме этого ускоряет старение тканей.
Большую роль играет необходимая концентрация антиоксидантов в организме. К ним относятся витамины С и Е.
Симптомы при дегенерации макулы и заднего полюса
Скрытое течение недуга не имеет клиники, патологический процесс обнаруживают случайно во время диспансеризации.
При переходной стадии появляются жалобы на искривление линий, выпадении букв при чтении, цифр при наборе номера. Сложнее узнавать лица, запоминать информации из письменных носителей.
Классический вариант экссудативной дистрофии начинается с ухудшения центрального зрения: предметы становятся нечеткими, с расплывчатыми контурами, по центру появляются пятна мутноватого или темного цвета.
Первое время симптомы не сильно выражены, идет компенсация, благодаря неизмененной части ретины. Дегенерация макулы и заднего полюса сопровождается усилением симптомов в условиях низкой освещенности.
Тест Амслера показывает развитие метаморфопсии, искривление прямых линий на листе.
Влажная форма может привести к отеку центральной зоны сетчатки. Появление форменных элементов крови создает розоватый оттенок окружающего мира, похожий на вид при использовании красных солнцезащитных очков.
Современные методы диагностики заболевания
Оценить состояние на первом этапе исследования может каждый, находясь дома. Необходимо провести тест Амслера. Для этого нужно распечатать разлинованный в клетку лист бумаги, расположить на расстоянии 30-40 см от лица, поочередно закрывать глаз. Определить все ли линии кажутся идеально прямыми, нет ли темных пятен, одинаковые ли клетки на листе. Тест считается положительным, если линии имеют волнистость, изгиб, темные пятна. Зрительные аномалии объясняются отеком в результате экссудации, поверхность становится выпуклой по центру.
На амбулаторном этапе врач начинает обследование с опроса, определения рисков. К физикальным методам относится определение остроты зрения, осмотр глазного дна.
При исследовании состояния сетчатки используются капли для расширения зрачков. Определяются друзы, диаметр оценивают по размеру вены у края диска зрительного нерва, в норме 125 мкм. Необходимо оценить наличие кровоизлияний и отслоения.
Инструментальные методы:
Ангиография с индоцианином зеленым, при которой вводят внутривенно краситель и наблюдают за внутрисосудистым движением. При высокой проницаемости эндотелия артериол краситель будет выходить за пределы сосудов. Кроме этого можно исследовать проходимость артериол и венул, наличие микротромбов и аневризм. К побочным действиям относится недолгое окрашивание кожных покровов и мочи.
ОКТ. Позволяет получить точные данные о состоянии тканей глаза, их толщине и наличия лишней жидкости. Можно рассмотреть ткани до 1 микрометра на снимке, который сохраняется, и в реальном времени. Метод дает возможность найти дистрофию сетчатки, рассмотреть друзы, патологию в пигментном эпителии, точную локализацию. Процедура не требует подготовки и совершенно безболезненная. Применяется при подозрении на отек сетчатки.
Возрастная макулярная дегенерация. Лечение
Дегенерация макулы и заднего полюса требует достижения следующих целей:
• профилактика потери зрения;
• регресс патологических процессов;
• предотвращение осложнений.
Как лечить сухую дегенерацию?
Ранняя стадия дегенерации макулы и заднего полюса не нуждается в специальном лечении. Больным рекомендовано вести здоровый образ жизни, сохранять двигательную активность, пользоваться солнцезащитой очками с УФ-фильтром, отказаться от курения и алкоголя, употреблять в пищу продукты богатые антиоксидантами и с высоким содержанием лютеина и зеаксантина. Совместно с узкими специалистами лечатся соматические заболевания, контролируется артериальное давление, могут назначаться поливитамины.
Консервативная терапия распространена среди больных, так как не требует оперативного вмешательства. Полностью избавить от проблемы этот вид не способен, положительной стороной является замедление развития центральной слепоты.
Для лечения используют противовоспалительные препараты, НПВС, витаминно-минеральные комплексы, антиоксиданты, препараты гиполипидэмической терапии. Процедуры проводятся курсами, несколько раз в год.
К терапии можно добавить нейропротекторы для профилактики некроза нервных клеток.
Физиотерапия дает хороший эффект, учитывая возможность домашнего применения. К разрешенным приборам относятся вакуумные очки Сидоренко, принцип работы заключается в колебании воздуха под необходимым давлением. Улучшается кровоснабжение и обменные процессы.
Влажная макулярная дегенерация
Ингибиторы ангиогенеза
Лечение возрастной макулярной дегенерации влажной формы проводится в условиях операционной офтальмологом-хирургом. На подготовительном этапе дополняется прохождение флюорографии, ЭКГ. Предварительно обрабатываются веки, область вокруг, поверхность антисептиком широко спектра действия. Врач использует векорасширитель, чтобы человек не моргнул в неподходящий момент. Место прокола от лимба находится в 3 см, иглы очень тонкие, поэтому болезненных ощущений нет.
Интравитреально вводят препараты (ранибизумаб, афлиберцепт, бролуцизумаб.), препятствующие образованию новых сосудов. Действующие вещества по своему строению напоминают антитела. После введения, антитела связываются с фактором роста А. После образования комплекса, фактор не может связаться с рецептором эндотелий, в результате не происходит рост. В среднем длительность не занимает больше 6 месяцев, при введении препарата в полость орбиты раз в месяц.
Курс ранибизумаба требует введение препарата один раз в 30 дней в течение трех и более месяцев. Лечение прекращают после стабилизации остроты зрения, исчезновения симптомов и улучшения клинической картины на ОКТ. После достижения нужных результатов врач назначает индивидуальный план наблюдения и обследований.
Афлиберцепт вводят строго курсом ежемесячно три раза, после чего делают перерыв в 60 дней. В зависимости от динамики терапии двухмесячный интервал могут увеличить или уменьшить (минимум 8 недель). Так, при улучшении клиники к 2 месяцам прибавляют 14-28 дней, смотря на степень улучшения, анатомические изменения. Ухудшение динамики соответственно требует сокращение интервала между инъекциями.
Бролуцизумаб вводят ежемесячно первые три дозы, с отдыхом от 4 недель на один глаз. После врач индивидуально подбирает интервал операционного вмешательства. После четырех месяцев от начала терапии проводят оценку состояния и функции сенсорного органа. Если заболевание не активно, повторяют через 3 месяца, наличие симптоматики сокращает интервал до 8 недель.
Терапия может занимать год, возможны следующие осложнения:
- гемофтальм;
- инфекционный эндофтальмит;
- неинфекционный эндофтальмит;
- отслоение сетчатки;
- катаракта ятрогенного происхождения.
- Показания и противопоказания
Показанием к оперативному лечению является экссудативная (влажная) форма.
Противопоказания:
- тотальный гемофтальм;
- аллергия на препараты;
- острый инфекционный процесс;
- беременность, период грудного вскармливания.
- хронические заболевания в стадии обострения;
Лазерная коагуляция при дегенерации макулы и заднего полюса
Луч лазера обладает способностью фокусироваться на небольшом участке, энергия света преобразовывается в тепло, после чего происходит процесс коагуляции тканей. Уменьшенная площадь патологических капилляров снижает распространение транссудата и отека, а лазерный рубец облегчает поступление кислорода в сетчатку, поэтому гипоксических процессов не происходит.
Используется местная анестезия, мидриатики. Подготовка включает точное определение локализации, характера, размеров образования.
Показанием является неоваскулярная макулодистрофия и невозможность интравитреального введения лекарственных препаратов.
Относительным противопоказанием к лазерному вмешательству: повышенная плотность сред, например, катаракта или гемофтальм. Нарушение прозрачности приведет к увеличению площади коагуляции.
После проведения лазерной коагуляции не исключены рецидивы хориоидальной неоваскуляризации, требуется длительное наблюдение за пациентом.
Фотодинамическая терапия
Современный метод заключается во внутривенном введении фотосенсибилизаторов, имеющие чувствительность к патологическим сосудам. Именно за счет высокой чувствительности контрастные вещества накапливаются только в патологическом очаге. Когда достигается максимальная концентрация, врач направляет специальный лазер на патологический очаг. Выделяется активный кислород, прекращающий ток крови по патологическим сосудам, выделение экссудата в макулы. В скором времени клиент идет на поправку. Для остальных тканей и организма в целом процедура совершенно безопасна и не требует оперативного доступа.
Показание: форма резистентная к лекарственным препаратам, препятствующим разрастанию новообразованных сосудов.
Транспупиллярная термотерапия
Прекрасный метод для устранения влажной макулодистрофии при скрытой неоваскуляризации любой локализации. Обладает безопасным и эффективным методом, зарекомендовал себя среди многих специалистов.
Преимуществом перед лазером заключается в отсутствии возможных осложнений в виде повреждения светочувствительных клеток и окружающих тканей. Цель метода – замедление кровотока в сосудах глаза. Механизм состоит в нагревании патологического участка малой мощности инфракрасного лазера.
Используется в случаях, когда другие методы не работают или их не достаточно.
Хирургическое лечение
Хирургический метод используется в очень редких случаях, когда экссудативная форма сопровождается значительным кровоизлиянием или невозможностью применения иных способов. Перед основной хирургической манипуляцией проводится витрэктомия для полноценного доступа к сетчатке.
Перед операцией хирург-офтальмолог совместно с анестезиологом продумывает план хирургического вмешательства, вид анестезии. В основном предпочтенье отдается местной анестезии в совокупности с внутривенной премедикацией
Современные клиники предлагает бесшовный метод в формате 25G, где рабочая часть инструмента составляет менее половины одного миллиметра, способствуя безболезненной комфортной процедуре. После использования мидриатиков для расширения зрачка, анестетика в виде капель и наложении векорасшителя, хирург переходит к инструментам.
Проводится с установкой трех портов с локализацией на границе радужной оболочкой и ретины в плоской части средней оболочки глаза. Один порт удаляет жидкость из полости глазного яблока, второй для витреотома, третий для эндосветителя. В результате получается три микроскопических прокола, которые способны к самогерметизации по окончанию манипуляций.
Витреотом рассекает возвратно-поступательными движениями тканевые структуры внутри глаза с дальнейшей аспирацией наружу, одновременно вводится инфузионный раствор для поддержания внутриглазного давления.
Дальше операция заключается в транслокации измененной макулы на здоровый участок. Метод опасный и может привести к потери зрения. Другой вариант операции: удаления неоваскулярных мембран под ретиной. Этот способ притормаживает дегенеративный процесс.
Реабилитация
Ухудшение зрения тяжело переносится больным. Заболеваемый нуждается в поддержке и помощи семьи. Реабилитация при макулодистрофии длительная и требует каждодневных тренировок, через которые лучше проходить вместе с близкими людьми, так результат появится значительно раньше.
Рекомендуется использование очков, увеличительных луп для слабовидящих. Проведение дома физиотерапии вакуумными очками, тренировок по индивидуальной программе упражнений.
Осложнения
Латентное течение заболевания опасно не обращаемостью за помощью. Диагностирование дистрофии происходит на этапе тяжелого повреждения сетчатки с ярко выраженными симптомами.
При влажной форме возможно развитие кровоизлияние в стекловидное тело и развитие последующих деструктивных процессов. Лечение будет направлено уже не на восстановление способности видеть, а сохранение того уровня остроты, при котором пациент обратился к врачу.
Прогноз зрительных функций
Конечный результат зависит от времени обращения, качества обследований и правильного лечения. Большую роль играет соблюдение режима инъекций, активного наблюдения за пациентом.
Диета при дегенерации макулы и заднего полюса
Правильное питание основа профилактики и эффективности лечения болезни органа зрения. Первое правила – это сокращение продуктов с высоким содержанием холестерина и увеличение в рационе свежих овощей и фруктов.
- Дополнительно следует использовать витаминные комплексы, БАДы, антиоксиданты.
- Добавление в рацион каротиноиды, которые содержатся в яйцах, капусте, сладком перце, помидорах, фруктах.
- Ягоды полезны для метаболизма. В особенности смородина, черника.
- Морковь обязательно должна присутствовать в пищи, так как содержит витамин А.
- Витамины С, Е, В.
Профилактика
К профилактике относится своевременное посещение офтальмолога для оценки здоровья глаз. В домашних условиях можно проводить самостоятельно тест Амслера: распечатать сетку из линий под углом 90 градусов лист. Если линии будут изогнутыми или перед глазами будет «пятно», то это серьезный повод обратиться к специалисту.
В питание необходимо увеличить потребление веществ, содержащих антиоксиданты витамины С и К. К таким продуктам относятся: разные сорта капусты, зелень горчицы, шпинат, печень, мясо свинины, отвар шиповника, сладкий перец, облепиха, лук, лимон.
Так как процесс стадийный, то необходимо своевременное лечение первоначальных отложений пигмента с помощью консервативной терапии. Соматические заболевания, особенно атеросклероз и сахарный диабет, требуют проведения лечения и контроля состояния здоровья.
Чтобы исключить развитие влажной дистрофии ретины, необходимо сократить факторы риска в молодом возрасте: бросить курить, употреблять жирную пищу, длительное пребывание на солнце без солнцезащитных очков.
Автор статьи: Миронов А. В.