Макулярное отверстие. Симптомы. Лечение, операция

Макулярная область, или макулярная зона, или макула – центральный участок сетчатки, «отвечающий» за зрение. Остальные отделы ретины не обладают свойством формировать четкий зрительный образ. Все патологические процессы, проходящие в макулярной области, вызывают значительное ухудшение зрения – вплоть до сотых долей, так называемого «предметного» зрения.

Что такое макулярный разрыв и его причины

Макулярное отверстие (разрыв, дефект, «окно», дыра) – локальное отсутствие слоев сетчатки в макулярной области, полное или неполное.

Впервые макулярное отверстие, как причину низкого зрения, увидели и описали в 1869г. В то время центральный ретинальный разрыв рассматривали как следствие травмы или дистрофических процессов.

По мере развития офтальмологии и усовершенствования методов обследования стало ясно, что не только травма может вызвать дефект сетчатки.

В настоящее время ключевую роль в образовании макулярного отверстия отводят патологическим процессам в стекловидном теле, приводящим к тракциям – натяжениям сетчатки – и, в конечном счете, разрывам.

Стекловидное тело представляет собой прозрачное гелеобразное вещество, заполняющее полость глаза. Его наружные слои несколько плотнее основного вещества и называются гиалоидной мембраной. Она плотно крепится к сетчатке в двух местах – вокруг диска зрительного нерва и по самому краю сетчатки – зубчатой линии. На всем остальном протяжении стекловидное тело плотно прилежит к сетчатке. Возможно более плотное прилегание вдоль сосудистых аркад и в центральной макулярной области.

В силу возрастных процессов, на фоне близорукости, после внутриглазных воспалений, травм и кровоизлияний в стекловидном теле происходят дистрофические изменения, ведущие к образованию достаточно грубых тяжей. Последние могут плотно прикрепляться к макулярной зоне и, постепенно сокращаясь, уменьшаясь в размерах, натягивать ретинальную ткань и приводить к формированию макулярного отверстия – центральному разрыву.

В зависимости от причины, из-за которого сформировалось макулярное отверстие, разрывы делят на первичные (идиопатические) и вторичные (посттравматические, миопические, на фоне патологических ретинальных мембран – эпиретинальной, неоваскулярной и пр.).

Типы отверстий в макуле и симптомы на разных стадиях

В основе классификации разрывов лежит глубина дефекта. По этому признаку макулярное отверстие может быть:

• начальным (предразрыв);
• ламеллярным (несквозным);
• сквозным.

Для прогнозов в плане хирургического лечения также важны размеры, по которым разрывы различают мелкие (меньше 25о мкм), средние (от 250 до 400 мкм) и крупные. Кроме того, учитывают степень отека краев отверстия.

Начальный разрыв (предразрыв) представляет собой, по сути, кистозную полость в толще сетчатки. Есть адгезия («прилипание») гиалоидной мембраны к верхнему краю кисты. Острота зрения высокая, как правило, пациент не предъявляет специфических жалоб, осмотр глазного дна неинформативен и предразрыв обнаруживают как случайную находку при проведении ОКТ – оптической когеррентнойтомограммы глазного дна.

При обнаружении предразрыва в дальнейшем возможно 2 варианта развития событий: его самопроизвольное закрытие или прогрессирование и формирование дефекта в ткани сетчатки.

Поэтому мнения офтальмохирургов на этапе предразрыва разнятся: одни ратуют за наблюдение с частым контролем по ОКТ, другие – за скорейшее хирургическое лечение, пока дефект не стал более выраженным.

При неблагоприятном развитии событий витреомакулярная тракция приводит к «вырыванию» участка сетчатка и формируется полноценное макулярное отверстие.

Ламеллярный разрыв (несквозной) характеризуется неполным разрушением ткани сетчатки, слой фоторецепторов сохранен. Стекловидное тело при этом отделено полностью. Острота зрения снижена, но не критична. На глазном дне врач может заметить неяркое красноватое пятно в макулярной зоне. Состояние это нестойкое, нейрорецепторные клетки неуклонно разрушаются и разрыв становится сквозным – утрачиваются все слои сетчатки.

Сквозное макулярное отверстие вызывает жалобы на ощущение крупного темного пятна перед глазом, резко снижающее остроту зрения до сотых долей. Именно это становится причиной обращения к офтальмологу.

Каких-либо предвестников, болевых ощущений, покраснения глаза при макулярном сквозном разрыве нет.

При осмотре глазного дна офтальмолог фиксирует окончатый дефект кирпично-красного цвета с четккими границами, особенно хорошо заметный при хромоофтальмоскопии в сине-зеленом свете.

На ОКТ регистрируют тотальное отсутствие слоев сетчатки в макулярной области, отек краев разрыва различной степени выраженности.

Признаки и факторы риска

Единственным признаком макулярного отверстия является жалоба на появление темного пятна перед глазом. Жалоба возникает резко, внезапно и не сопровождается какой-либо другой глазной симптоматикой.

«Пятно» мешает нормальному качеству зрения, но степень его помехи может значительно разниться. Так, при ламеллярном мелком (около 100 мкм) разрыве пациент может увидеть 9 строчек таблицы проверки зрения, а при крупном сквозном не способен будет посчитать пальцы у лица. Интуитивно больные пытаются крутить головой, выискивая возможность лучше видеть по периферии поля зрения.

К факторам риска относят близорукость, возраст старше 60-ти лет, женский пол, травмы глаза в анамнезе (контузии, электротравмы, лазерные повреждения). Посттравматические макулярные отверстия могут формироваться как немедленно, так и в отдаленном периоде.

Особенностью травматических макулярных разрывов считают их способность к самопроизвольному закрытию, причем 30% из них закрывается в первый месяц, остальные – на протяжении 9-ти месяцев.

К факторам риска относят наличие патологических ретинальных мембран – неоваскулярной и эпиретинальной.

Диагностика и лечение

Заподозрить заболевание можно на основании жалоб пациента на внезапное появление темного «пятна» различных размеров в центре поля зрения. При средних и крупных размерах макулярного отверстия дефект мешает четкому зрению, распознаванию людей и предметов.

При обследовании у офтальмолога острота зрения может варьировать от 90-100% до сотых долей или счета пальцев улица. Высокая острота зрения характерна для предразрывов, мелких несквозных повреждений.

Осмотр переднего отрезка глаза неинформативен, обращают внимание на состояние стекловидного тела – плавающие помутнения, деструкцию, клеточные включения.

Методы обследования, позволяющие диагностировать макулярное отверстие – офтальмоскопия, хромоофтальмоскопия с сине-зеленым фильтром и оптическая когеррентная томография сетчатки (ОКТ или, синоним, ОСТ).

При офтальмоскопии – осмотре глазного дна – в макулярной зоне виден окончатый дефект красновато-кирпичного цвета с четкими границами. На этапе предразрыва заметить изменения очень сложно.

На дообследовании – компьютерной центральной периметрии определяют центральную скотому.

Основной метод диагностики, позволяющий со 100% точностью подтвердить диагноз, определить размеры, глубину, степень давности, наличие тракций со стороны стекловидного тела – ОКТ сетчатки.

Проблемой лечения макулярных разрывов занимается витреоретинальный хирург. Донная патология – патология глазного дна - отдельная отрасль офтальмохирургических методов лечения. Для витреоретинальной хирургии нужны специальные инструменты, операционное оборудование, узкая специализация хирурга.

Косервативной терапии макулярных разрывов нет, лечение возможно только хирургическим путем.

Сроки вмешательства определяются индивидуально, тактика может отличаться при мелких предразрывах и крупных сквозных дефектах с просачиванием жидкости под  края разрыва.

Выполняют закрытую витрэктомию – удаление стекловидного тела, убирая все тяжи, мемраны и пр. Полость глаза заполняют газом. Практически всегда удается добиться анатомического закрытия дефекта, но острота зрения повышается далеко не всегда.

Прогнозы по лечению дает витреоретинальный хирург, опираясь на данные о давности процесса, размере макулярного отверстия, индивидуальных особенностях глаза.

Самодиагностика заболевания макулы

Для самоконтроля центрального поля зрения существует так называемая «сетка Амслера». Она представляет собой квадрат с расчерченными клеточками.

Методика обследования предполагает исследование каждого глаза по отдельности. Лист с сеткой Амслера размещают перед исследуемым глазом, при этом второй прикрыт ладонью. Расстояние до теста – около 30-40 см. В центре сетки нанесена точка, на которую необходимо смотреть несколько секунд, не переводя взгляд, моргать можно.

Если используются очки для работы, перед тестированием их необходимо надеть.

Признаки макулярного повреждения сетчатки (необязательно разрыва, это может быть и возрастная макулодистрофия, и другие патологические процессы в центре сетчатки) – темное пятно в поле зрения, искривление, искажение или прерывистость линий таблицы.

Если есть подозрение на заболевание – необходимо немедленно обратиться к врачу и провести полное обследование с обязательной томограммой сетчатки.

Автор статьи: Миронов А. В.